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病历书写规范及评审标准

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其质量直接反映医疗机构的诊疗水平与管理能力，更与患者安全、医疗质量及医患关系紧密相连。规范、完整、准确的病历书写，是每一位临床医务工作者必备的核心技能。而科学、严谨的病历评审，则是保障病历质量持续改进的关键环节。本文旨在阐述病历书写的基本规范与核心要素，并探讨病历评审的标准与实践路径，以期为临床实践提供有益参考。

一、病历书写规范：基石与核心

病历书写并非简单的文字记录，而是对患者病情、诊疗过程的客观、系统、完整的呈现。其规范应贯穿于医疗活动的始终。

（一）基本原则：书写的灵魂

1.客观真实性原则：病历内容必须是患者病情和医师诊疗行为的真实反映，杜绝虚构、篡改。所有记录均应基于亲自观察、检查和操作所得。

2.准确完整性原则：用词精准，数据可靠，避免模糊不清或易引起歧义的表述。病历要素应齐全，从患者入院到出院（或其他转归）的主要医疗活动均应详尽记录。

3.及时规范性原则：医疗行为发生后应及时记录，避免事后补记带来的遗漏或偏差。严格遵循卫生部（现国家卫生健康委员会）及医疗机构内部规定的格式、术语、缩写及签名要求。

4.科学逻辑性原则：病历记录应符合疾病发生发展规律和诊疗思维逻辑。主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录之间应相互印证，条理清晰。

5.法律严肃性原则：充分认识病历的法律属性，书写时应字斟句酌，确保其在医疗纠纷、司法鉴定等场景下的法律效力。

（二）核心内容与要求：规范的体现

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、记录日期等，务必准确无误，避免因同音不同字或地址不详造成后续困扰。

2.主诉：高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，力求简明扼要，一般不超过20个字。应能引导出第一诊断。

3.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括起病情况（时间、诱因）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（外院及本院前期检查、诊断、用药、疗效）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。这部分是病历的“血肉”，需详尽而有条理。

4.既往史：包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，注明诊断时间、主要治疗及转归）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及其他物质）、预防接种史等。避免遗漏与本次疾病相关的重要既往史。

5.个人史、婚育史、月经史、家族史：根据患者年龄、性别及疾病特点选择性详细记录。例如，烟酒嗜好的年限及量，职业暴露史，女性患者的月经、生育情况，家族中有无类似疾病或遗传性疾病患者等。

6.体格检查：

*一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、皮肤黏膜、淋巴结等。

*系统检查：按头颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、脊柱四肢、神经系统等顺序进行，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

*专科检查：针对患者所患疾病的专科进行详细、深入的检查，是诊断的重要依据。

7.辅助检查：记录入院前所作的与本病相关的各项检查结果，注明检查日期、机构及项目名称。入院后所作的检查，应将结果及时归入病历，并在病程记录中分析其意义。

8.初步诊断与诊断依据：根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。诊断依据应条理清晰，列出支持该诊断的关键阳性发现。

9.鉴别诊断：对与初步诊断有相似表现的疾病进行鉴别，简要说明鉴别要点和依据，体现临床思维过程。

10.诊疗计划：基于初步诊断制定的具体检查、治疗方案。包括进一步检查项目、拟行的治疗措施（药物、手术、康复等）、护理级别、饮食指导等。

11.病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的动态记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。其要求是及时、准确、完整、重点突出、逻辑性强。记录内容应反映病情变化、医师分析判断、诊疗措施及效果、医患沟通情况等。

12.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱，应准确、规范、及时、完整，并有医师签名。

13.护理记录：由护士根据护理级别和病情需要进行记录，反映患者的护理过程和病情变化。

14.其他医疗文书：如会诊单、检查申请单、特殊检查（治疗）同意书、输血同意书、手术同意书等，均需按规定规范书写、签署。

二、病历评审标准：质量的标尺

病历评审是对病历书写质量进行评估、监督和改进的有效手段。评审标准应与书写规范相辅相成，引导病历质量的提升。

（一）评审原