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左房黏液瘤摘除术后护理查房记录

一、疾病介绍

左房黏液瘤是一种常见的心脏良性肿瘤，多起源于房间隔卵圆窝附近。肿瘤可随心脏的收缩和舒张而活动，当肿瘤体积较大时，可能阻塞房室瓣口，导致血流受阻，引起心悸、气短、乏力、晕厥等症状。严重情况下，肿瘤碎片脱落还可能造成栓塞，危及生命。手术摘除是治疗左房黏液瘤的主要方法，术后护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，女性，52岁。因“活动后心悸、气短2月余，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现活动后心悸、气短，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴胸闷、乏力，遂来我院就诊。

心脏超声检查示：左心房内可见一大小约3.5cm×2.8cm的稍强回声团，形态不规则，活动度较大，随心动周期往返于左心房和二尖瓣口之间，考虑左房黏液瘤。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻体外循环下行左房黏液瘤摘除术，手术过程顺利，术后转入CCU病房监护治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

（二）意识状态

患者神志清楚，精神状态尚可，能正确回答问题，配合护理操作。

（三）伤口情况

手术切口位于胸骨正中，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、发热。

（四）循环系统

心率88次/分，律齐，心音有力。桡动脉搏动良好，双下肢无水肿。术后24小时心电监护示：窦性心律，偶发房性早搏，未出现恶性心律失常。中心静脉压维持在8-12cmH?O。

（五）呼吸系统

患者自主呼吸平稳，呼吸频率20次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。动脉血气分析示：pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，血氧饱和度98%。

（六）消化系统

患者术后6小时开始进少量流质饮食，无恶心、呕吐、腹胀等不适。肠鸣音正常，3-4次/分。

（七）泌尿系统

留置导尿管通畅，尿液颜色淡黄，尿量约1.5ml/（kg?h），尿比重1.020。

（八）疼痛情况

患者诉手术切口处有轻微疼痛，视觉模拟评分（VAS）为3分。

四、护理问题

潜在并发症：出血、感染、心律失常、栓塞等。

疼痛：与手术切口有关。

活动无耐力：与术后身体虚弱、心功能尚未完全恢复有关。

焦虑：与对疾病预后不确定、担心术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、自我护理的相关知识。

五、护理措施

病情监测：严密监测患者生命体征、意识状态、心率、心律、血压、中心静脉压等变化，每小时记录一次。观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。监测尿量、尿色变化，维持水电解质平衡。

预防并发症：

出血：观察引流液的颜色、性质和量，若引流液过多、颜色鲜红，应及时报告医生处理。遵医嘱使用止血药物，保持患者安静，避免剧烈咳嗽和活动。

感染：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料和引流管。遵医嘱使用抗生素，观察患者体温变化，若出现发热，应及时查找原因并处理。

心律失常：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现异常及时报告医生并协助处理。

栓塞：鼓励患者早期床上活动，定时翻身、按摩下肢，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。观察患者有无肢体麻木、疼痛、发凉等栓塞症状。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据VAS评分采取相应的镇痛措施。对于VAS评分3分及以上的患者，遵医嘱使用止痛药物，如吗啡、哌替啶等。同时，可通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛。

活动与休息：术后第1天协助患者在床上进行四肢被动活动，如屈伸关节、按摩肌肉等。术后第2天根据患者病情，鼓励患者在床上坐起，逐渐增加活动量。避免患者过度劳累，保证充足的睡眠。

心理护理：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的预后和术后恢复情况，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

健康教育：向患者及家属讲解术后康复的相关知识，如饮食、活动、用药、伤口护理等。指导患者正确咳嗽、咳痰，预防肺部感染。告知患者定期复查的重要性，出院后若出现不适症状，应及时就医。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某左房黏液瘤摘除术后，目前生命体征平稳，伤口无明显渗血、渗液，心功能逐渐恢复，未出现严重并发症。但仍需密切观察病情变化，加强护理，预防并发症的发生，促进患者早日康复。

（二）医嘱

饮食：术后第3天可逐渐过渡到半流质饮食，宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣、刺激性食物。

活动：根据患者病情，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和过度劳累。术后1周内以床上活动为主，1周后可逐渐下床活动。

用药：