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肝性胸腔积液护理查房记录

一、疾病介绍

肝性胸腔积液是指肝硬化等肝脏疾病引发的胸腔内液体异常积聚，属于肝硬化常见的并发症之一。其发生机制主要与门静脉高压导致的淋巴液生成增多、奇静脉压力升高、低蛋白血症使胶体渗透压降低以及胸膜毛细血管通透性增加等因素相关。患者常表现为呼吸困难、胸闷、气促等症状，若不及时处理，可能会进一步加重病情，影响患者的生活质量和预后。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“反复腹胀、乏力5年，加重伴胸闷、气促1周”入院。患者5年前被诊断为乙型病毒性肝炎后肝硬化，长期口服抗病毒药物治疗，病情时有反复。1周前，患者无明显诱因出现腹胀加重，同时伴有胸闷、气促，活动后尤为明显，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，面色晦暗，巩膜轻度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，右侧肺下界上移，右下肺呼吸音减弱。腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规示白细胞3.8×10?/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板85×10?/L。肝功能检查：总胆红素35μmol/L，直接胆红素15μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶78U/L。凝血功能：凝血酶原时间16秒，国际标准化比值1.3。胸部X线片示右侧胸腔中等量积液。腹部B超示肝硬化，门静脉高压，腹腔中等量积液。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

患者目前存在明显的胸闷、气促，呼吸频率22次/分，稍快，活动后症状加重，夜间需高枕卧位才能入睡。右侧肺下界上移，右下肺呼吸音减弱，提示胸腔积液对肺组织造成了压迫。腹胀明显，腹部膨隆，移动性浊音阳性，说明存在腹腔积液。双下肢轻度水肿，与低蛋白血症有关。

（二）心理状态评估

患者因病情反复，长期受疾病折磨，加之此次出现胸闷、气促等不适症状，担心疾病预后，存在焦虑、紧张情绪。对治疗和护理措施存在一定的疑虑，渴望得到医护人员的关心和帮助。

（三）自理能力评估

由于胸闷、气促和腹胀，患者的活动耐力明显下降，日常生活自理能力部分受限，如穿衣、洗漱等活动需要家人协助。

（四）治疗依从性评估

患者既往有长期服药史，对疾病有一定的认识，但在治疗过程中，有时会因药物不良反应或症状缓解而自行调整药物剂量，治疗依从性有待提高。

四、护理问题

气体交换受损：与胸腔积液压迫肺组织，导致肺通气和换气功能障碍有关。

体液过多：与门静脉高压、低蛋白血症引起的胸腔积液、腹腔积液和双下肢水肿有关。

焦虑：与病情反复、担心疾病预后有关。

活动无耐力：与胸闷、气促、腹胀等症状有关。

知识缺乏：与对肝性胸腔积液的疾病知识、治疗和护理措施了解不足有关。

潜在并发症：如肺部感染、电解质紊乱、肝性脑病等。

五、护理措施

（一）改善气体交换

协助患者取半卧位或高枕卧位，以减轻胸腔积液对肺组织的压迫，改善呼吸功能。

密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测一次，发现异常及时报告医生。

遵医嘱给予氧气吸入，流量根据患者的血氧饱和度调整，一般为2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

鼓励患者进行有效的咳嗽和深呼吸训练，以促进肺扩张，预防肺部感染。必要时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

（二）减轻体液过多

严格记录患者的出入量，包括饮水量、进食量、尿量、胸腔积液和腹腔积液引流量等，为医生调整治疗方案提供依据。

限制钠盐和水分的摄入，每日钠盐摄入量控制在2g以内，水分摄入量根据尿量和积液情况调整，一般为前一天尿量加500ml。

遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察药物的疗效和不良反应，如有无电解质紊乱、乏力、恶心等症状。定期复查电解质，及时发现并纠正异常。

对于胸腔积液较多、症状明显的患者，配合医生进行胸腔穿刺抽液术。术前向患者解释操作的目的、过程和注意事项，消除其紧张情绪；术中密切观察患者的生命体征和反应，如有异常立即停止操作并报告医生；术后观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，预防感染。

（三）缓解焦虑

主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案和成功案例，增强其战胜疾病的信心。

为患者创造安静、舒适的住院环境，减少外界不良刺激。鼓励家属多陪伴患者，给予亲情支持。

指导患者运用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。

（四）提高活动耐力

根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。在患者病情稳定、症状缓解后，指导其进行适当的床上活动，如肢体屈