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2025年医疗质量自查报告及整改措施

为全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，根据相关要求，我院于[具体时间段]对医疗质量进行了全面自查。本次自查覆盖医院各临床科室、医技科室及相关职能部门，通过多种方式深入查找医疗质量方面存在的问题，并制定了针对性的整改措施。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作概况

本次医疗质量自查工作由医院质量管理委员会统筹安排，各科室成立自查小组，明确职责分工，确保自查工作全面、深入、细致。自查内容涵盖医疗核心制度执行情况、医疗文书书写质量、临床诊疗规范、药事管理、医院感染控制、护理服务质量等多个方面。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗核心制度执行方面

1.三级查房制度落实不到位：部分科室存在上级医师查房不及时、查房记录简单、缺乏针对性分析和指导等问题。个别查房仅停留在形式上，对患者病情变化评估不充分，未能及时调整治疗方案。

2.会诊制度执行不严格：会诊申请填写不规范，会诊意见反馈不及时，部分会诊缺乏深入讨论和分析。跨科室会诊存在协调不畅的情况，影响了患者的及时诊治。

3.手术分级管理制度执行有偏差：个别手术存在超权限开展的现象，手术审批流程不够严格，术前讨论不够充分，对手术风险评估不足。

（二）医疗文书书写质量方面

1.病历书写不规范：部分病历存在字迹潦草、错别字、语句不通顺等问题，影响了病历的可读性和准确性。病历内容存在缺项、漏项，如现病史描述不详细、既往史记录不完整等。

2.病程记录不及时、不全面：部分医生未能及时记录患者病情变化、治疗措施调整及疗效评估等情况，病程记录缺乏连续性和逻辑性。对重要检查结果的分析和处理措施记录不详细。

3.手术记录和麻醉记录存在缺陷：手术记录描述简单，对手术过程中的关键步骤和重要发现记录不清晰；麻醉记录填写不规范，麻醉用药和麻醉效果评估记录不完整。

（三）临床诊疗规范方面

1.抗生素使用不合理：部分科室存在抗生素滥用的现象，无指征使用抗生素、抗生素使用疗程过长、联合用药不合理等问题较为突出。抗生素分级管理制度执行不严格，越级使用抗生素的情况时有发生。

2.临床检验检查项目选择不合理：部分医生为追求全面检查，存在过度检查的情况，增加了患者的经济负担。同时，对检验检查结果的分析和解读能力不足，未能充分利用检查结果指导临床诊疗。

3.诊疗方案制定缺乏个体化：部分医生在制定诊疗方案时，未能充分考虑患者的个体差异，如年龄、基础疾病、药物过敏史等，采用“一刀切”的治疗方法，影响了治疗效果。

（四）药事管理方面

1.药品采购和储存管理存在漏洞：药品采购计划不够科学，部分药品存在积压或缺货的情况。药品储存条件不符合要求，如冷藏药品未按规定温度储存，影响了药品质量。

2.药品调配和发放存在差错：药房工作人员在调配药品时，存在看错剂量、拿错药品等差错，虽然未造成严重后果，但存在一定的医疗安全隐患。

3.临床用药指导不足：部分医生对药品的不良反应、注意事项等告知不充分，患者对用药方法和剂量不清楚，影响了药物治疗的依从性。

（五）医院感染控制方面

1.医院感染管理制度执行不严格：部分科室对医院感染防控措施落实不到位，如手卫生执行不规范、无菌操作技术不严格、消毒隔离措施落实不到位等。

2.医疗废物管理不规范：部分科室存在医疗废物分类不清、收集容器不符合要求、暂存点管理混乱等问题。医疗废物转运过程中存在泄漏的风险，对环境和人员安全造成威胁。

3.医院感染监测工作不到位：部分科室对医院感染病例的监测和报告不及时、不准确，未能及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。医院感染监测指标统计不规范，数据缺乏真实性和可靠性。

（六）护理服务质量方面

1.基础护理落实不到位：部分病房存在患者生活护理不到位的情况，如口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等未能按时进行，影响了患者的舒适度和康复效果。

2.护理文书书写不规范：护理记录存在书写不及时、内容不完整、涂改等问题，护理记录与医疗记录不一致的情况时有发生。

3.护理人员专业知识和技能不足：部分护理人员对新技术、新业务的学习掌握不够，在急危重症患者的护理和抢救配合方面能力不足。

三、整改措施

（一）加强医疗核心制度建设与执行

1.强化三级查房制度落实：制定详细的三级查房考核标准，明确各级医师的查房职责和查房要求。加强对查房质量的监督检查，定期对查房记录进行点评和分析，对存在问题的医生进行培训和指导。

2.严格会诊制度执行：规范会诊申请流程，明确会诊申请的填写要求和会诊时限。加强会诊意见的反馈和跟踪，确保会诊意见得到及时落实。建立会诊协调机制，提高跨科室会诊的效率和质量。

3.完善手术分级管理制度：重新梳理手术分级目录，明确各级医师的手术权限。严格手术审批流程，加强术前讨论，对手术风险进行全面评估。定期