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产科个案护理模板范文

一、患者基本信息

患者李女士，28岁，已婚，因“停经39周，阵发性腹痛6小时”入院。患者平素月经规律，末次月经日期明确，孕期产检基本正常，无明显孕期并发症。此次因出现规律宫缩入院，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

二、护理评估

1.健康史：患者既往体健，无重大疾病史、手术史及药物过敏史。家族中无遗传性疾病及先天性疾病史。

2.身体评估

-产科检查：腹部膨隆，可触及宫缩，强度中等，间隔3-5分钟，持续约30-40秒。胎位为LOA（左枕前位），胎心音140次/分，规律。骨盆外测量各径线正常。

-阴道检查：宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1（胎先露坐骨棘平面上1cm）。

3.心理-社会状况：患者及家属对分娩过程表现出紧张和焦虑情绪，对分娩方式及新生儿健康情况较为担忧。患者希望能够自然分娩，但又担心分娩过程中会出现意外情况。

三、护理诊断

1.疼痛：与子宫收缩有关。依据为患者主诉阵发性腹痛，伴有痛苦面容，宫缩时身体紧张。

2.焦虑：与担心分娩过程及新生儿健康有关。表现为患者及家属反复询问分娩相关问题，情绪不安，睡眠质量差。

3.有受伤的危险：与分娩过程中可能出现的软产道损伤、胎儿窘迫等有关。

4.知识缺乏：缺乏有关分娩过程及产后护理的知识。患者及家属对分娩过程中的注意事项、产后康复及新生儿护理等方面了解较少。

四、护理目标

1.患者在分娩过程中疼痛得到有效缓解，能够以较为轻松的状态配合分娩。

2.患者及家属焦虑情绪减轻，能够正确认识分娩过程，积极配合医护人员的工作。

3.患者在分娩过程中未发生软产道损伤、胎儿窘迫等并发症，母婴安全。

4.患者及家属能够掌握基本的分娩过程知识、产后护理及新生儿护理方法。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.提供舒适的环境：保持病房安静、整洁、温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。为患者提供柔软的床垫、合适的体位，减轻身体不适。

2.心理支持：向患者解释宫缩疼痛是分娩过程中的正常生理现象，介绍减轻疼痛的方法，如深呼吸、放松肌肉等。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听并给予安慰和鼓励。

3.非药物镇痛方法

-指导患者进行呼吸技巧训练：在宫缩开始时，指导患者缓慢地深吸气，然后慢慢呼气，宫缩间歇时全身放松。

-按摩：在宫缩时，护士或家属可以为患者按摩下腹部、腰部等部位，以缓解疼痛。按摩力度适中，根据患者的感受进行调整。

-分散注意力：为患者提供音乐、书籍、电视等，让患者在宫缩间歇时分散注意力，减轻疼痛的感觉。

4.药物镇痛：如果患者疼痛难以忍受，在排除禁忌证的情况下，可根据医嘱给予药物镇痛，如哌替啶等。用药后密切观察患者的反应及宫缩情况。

（二）心理护理

1.健康教育：向患者及家属详细介绍分娩的过程、各个阶段的特点及注意事项，让他们对分娩有一个全面的了解。通过图片、视频等方式，让他们直观地认识分娩过程，减轻因未知而产生的焦虑情绪。

2.建立良好的护患关系：护士要主动与患者及家属沟通，关心他们的需求，解答他们的疑问。用亲切、和蔼的态度和专业的知识赢得患者及家属的信任。

3.陪伴分娩：鼓励家属陪伴在患者身边，给予情感上的支持。家属的陪伴可以让患者感到安心，增强其分娩的信心。护士可以指导家属如何在分娩过程中给予患者支持和鼓励。

4.心理疏导：对于焦虑情绪较为严重的患者，护士可以采用心理疏导的方法，帮助患者调整心态。引导患者正视分娩过程中的困难和挑战，树立积极乐观的态度。

（三）预防受伤的护理

1.密切观察产程进展

-持续监测宫缩情况：观察宫缩的强度、频率、持续时间等，及时发现异常宫缩并报告医生。

-监测胎心音：每15-30分钟听一次胎心音，必要时进行持续胎心监护。如果发现胎心音异常，如胎心过快、过慢或不规则，应及时采取措施。

-观察宫口扩张及先露下降情况：定期进行阴道检查，了解宫口扩张和先露下降的程度，判断产程进展是否顺利。

2.做好分娩准备

-准备好各种急救物品和药品：如吸引器、氧气、宫缩剂、急救药品等，确保在分娩过程中能够及时应对各种紧急情况。

-严格遵守无菌操作原则：在进行阴道检查、接生等操作时，严格遵守无菌操作原则，防止感染。

3.正确处理分娩过程

-指导患者正确用力：在第二产程，指导患者在宫缩时正确用力，避免过度用力导致软产道损伤。

-保护会阴：在胎儿娩出时，护士要正确保护会阴，防止会阴撕裂。根据会阴情况，必要时进行会阴切开术。

-新生儿处理：胎儿娩出后，及时清理呼吸道，确保新生儿呼吸通畅。进行Apgar评分，评估新生儿的状况。