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产科手术原则

产科手术是保障母婴安全的重要临床手段，其实施需严格遵循医学伦理、循证医学及个体化原则，贯穿“安全、微创、功能保留”的核心理念。以下从常见产科手术类型出发，系统阐述具体操作原则与注意事项。

一、剖宫产手术原则

剖宫产是解决难产、胎儿窘迫及妊娠合并症的关键术式，其实施需严格把握指征，避免非必要手术。

（一）手术指征把控

绝对指征包括骨盆绝对性狭窄（如均小骨盆、漏斗骨盆）、胎先露异常（如横位、高直后位）、前置胎盘伴活动性出血、胎盘早剥（Ⅱ-Ⅲ级）、脐带脱垂且短时间内无法阴道分娩等。相对指征需结合母胎状态综合判断，如胎儿窘迫（胎心监护反复晚期减速或变异减速）、巨大儿（估计体重≥4500g且合并糖尿病）、瘢痕子宫（前次剖宫产切口愈合不良或≥2次剖宫产史）、多胎妊娠（如三胎及以上或双胎中一胎横位）、孕妇合并严重内外科疾病（如重度子痫前期、心功能Ⅲ-Ⅳ级）等。

（二）术前评估与准备

术前需完成母胎状态综合评估：母体方面，重点关注生命体征（血压、心率）、凝血功能（血小板计数、D-二聚体）、贫血程度（血红蛋白≤70g/L需术前备血）、既往手术史（尤其盆腔手术史）；胎儿方面，需确认胎位（B超明确胎先露）、胎心监护（排除急性缺氧）、胎儿大小（通过宫高腹围或超声估计）。同时，需与患者及家属充分沟通手术风险（如出血、感染、周围脏器损伤）及替代方案（如阴道试产可能性），签署知情同意书。

（三）术中操作要点

1.切口选择：以子宫下段横切口为主（占90%以上），适用于胎头已入盆、下段形成良好者；若下段形成差（如孕周32周、胎头高浮）或需紧急娩胎（如脐带脱垂），可选用纵切口（下段纵切口或古典式切口）。

2.胎儿娩出：切开子宫后，术者需用手指钝性扩大切口至10-12cm，避免剪刀剪切导致血管损伤。娩胎时一手轻压宫底，另一手托胎头枕部缓慢娩出，注意控制力度（尤其巨大儿），防止颅内出血；若胎头深嵌（如第二产程剖宫产），可用产钳辅助提拉，避免暴力牵拉致颈椎损伤。

3.胎盘处理：胎儿娩出后，待子宫收缩（约1-3分钟）后轻拉脐带协助胎盘娩出，避免强行剥离。若胎盘粘连（剥离困难但无植入），可徒手剥离并检查胎盘完整性；若高度怀疑胎盘植入（如前次剖宫产史合并前置胎盘），需保留胎盘原位，术中行子宫动脉栓塞或局部缝扎，必要时转介入科处理。

4.子宫缝合：采用可吸收线连续缝合子宫肌层（全层或分层），注意对齐切口边缘，避免内膜卷入肌层（减少术后粘连风险）。若子宫收缩乏力（出血500ml），需立即给予宫缩剂（缩宫素20U静滴+卡前列素氨丁三醇250μg肌注），同时按摩子宫，必要时行B-Lynch缝合或宫腔球囊填塞。

5.止血与关腹：彻底检查手术野（膀胱返折处、子宫切口两侧角），避免活动性出血（如血管断端未结扎）。关腹前用温生理盐水冲洗盆腔（减少感染及粘连），逐层缝合腹直肌、皮下组织（脂肪层2cm需分层缝合）及皮肤（可吸收线皮内缝合美容）。

（四）特殊情况处理

瘢痕子宫剖宫产时，需注意原切口位置（下段横切口者优先沿原瘢痕上方切开），分离膀胱子宫反折腹膜时避免损伤膀胱（若前次手术粘连严重，可从侧方推开膀胱）。对于凶险性前置胎盘（胎盘覆盖原剖宫产切口），建议术前联合介入科放置腹主动脉球囊，减少术中出血；若术中发现胎盘穿透膀胱，需请泌尿外科会诊协同处理。

二、会阴切开与缝合原则

会阴切开是缩短第二产程、减少严重会阴裂伤的辅助手段，需严格掌握指征，避免过度切开。

（一）手术指征

主要包括：初产妇会阴体过紧（弹性差）、胎儿偏大（估计体重≥4000g）、需阴道助产（产钳或胎头吸引）、胎儿窘迫需快速娩出、母体合并心脏病或颅内病变（不宜屏气用力）。

（二）切开时机与类型

切开应在胎头拨露至3-4cm（会阴体变薄、张力最大时）进行，过早可能增加出血，过晚则失去保护意义。类型以会阴侧切（左侧45°，角度可根据会阴扩张程度调整至30°-60°）为主，适用于大多数情况；会阴中切（沿正中线切开）仅用于会阴体较长、胎儿较小者（需严格评估肛门括约肌损伤风险，初产妇慎用）。

（三）缝合操作要点

1.分层缝合：遵循“由深至浅、逐层对齐”原则。首先缝合阴道黏膜层（自切口顶端0.5cm开始，可吸收线连续锁边缝合至处女膜环），注意避免缝线穿透直肠（缝合后常规肛查）；其次缝合会阴肌层（球海绵体肌、会阴浅横肌），间断缝合关闭死腔；最后缝合皮下组织（脂肪层厚者需分层）及皮肤（皮内缝合或间断缝合）。

2.止血关键：切开后立即用卵圆钳钳夹出血点（如会阴动脉分支），缝扎止血；若出现血肿（局部肿胀、触痛），需拆除缝线清除积血并重新缝合。

3.术后评估：缝合完成后需再次肛查（手指进入直肠，检查是否有缝线穿透黏膜），并观察