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产科临床诊疗指南

正常妊娠

早期妊娠诊断

1.病史与症状

-停经：生育年龄有性生活史的健康妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期，应考虑到妊娠。停经10日以上，尤应高度怀疑妊娠。

-早孕反应：在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应，部分患者有情绪改变。多在停经12周左右自行消失。

-尿频：前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。

2.体征

-乳房变化：自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，有明显的静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。

-生殖器官变化：阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。子宫逐渐增大变软，呈球形。停经8周时，子宫约为非孕时的2倍，停经12周时约为非孕时的3倍，可在耻骨联合上方触及。

3.辅助检查

-妊娠试验：受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血β-hCG增高。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，阳性结合临床表现可诊断妊娠。

-超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法。阴道超声较腹部超声诊断早孕可提前1周。超声最早确定妊娠的依据是妊娠囊。在增大的子宫轮廓内，见到圆形或椭圆形光环，边界清楚，其内为无回声区。妊娠5周时，妊娠囊内可见到胚芽和原始心管搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。

-宫颈黏液检查：宫颈黏液量少且黏稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。

-基础体温测定：双相型体温的妇女，高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。

中晚期妊娠诊断

1.病史与症状：有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。

2.体征与检查

-子宫增大：根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以初步估计胎儿大小及孕周。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异。

-胎动：胎儿在子宫内的活动称为胎动。胎动是胎儿情况良好的表现。孕妇于妊娠18-20周开始自觉胎动，胎动每小时约3-5次。

-胎体：妊娠20周后可经腹壁触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。

-胎儿心音：妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎儿心音；妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎儿心音。胎儿心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟110-160次。听到胎儿心音可确诊妊娠且为活胎。

胎产式、胎先露、胎方位

1.胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称为纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75%；两纵轴垂直者称为横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0.25%。两纵轴交叉呈角度者称为斜产式，属暂时的，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式。

2.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露根据胎头屈伸程度，又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。

3.胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。

正常分娩

决定分娩的因素

1.产力

-子宫收缩力：是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的子宫收缩力能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、胎先露下降和胎盘胎膜娩出。正常子宫收缩力的特点有节律性、对称性、极性和缩复作用。

-腹壁肌及膈肌收缩力：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露部已降至阴道。每当宫缩时，前羊水囊或胎先露部压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气，腹壁肌及膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。腹压在第三产程可促使已剥离的胎盘娩出。

-肛提肌收缩力：有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，当胎盘降至阴道时，肛提肌收缩有助于胎盘娩出。

2.产道

-骨产道：指真骨盆，是产道的重要组成部分，其大小、形状与分娩关系密切。骨盆分为三个平面，即入口平面、中骨盆平面和出口平面