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临床痛风诊断标准

一、痛风的病理生理学

1.尿酸代谢失衡与高尿酸血症的形成

尿酸是人体内嘌呤核苷酸代谢的终末产物。人体内尿酸的来源主要有两部分：一是从富含核蛋白的食物中摄取的嘌呤（外源性），约占20%；二是体内氨基酸、磷酸核糖等化合物合成的嘌呤以及核酸分解产生的嘌呤（内源性），约占80%。正常情况下，人体尿酸池维持在1200mg左右，其中约60%参与代谢。

尿酸排泄的途径则主要通过肾脏（约占2/3）和肠道（约占1/3）。因此，高尿酸血症的根本原因可分为三类：

尿酸生成过多：常见于遗传性酶缺陷（如Lesch-Nyhan综合征）、血液病（如白血病、淋巴瘤化疗后大量细胞破坏）、高嘌呤饮食（如海鲜、红肉、动物内脏）、过量饮酒（特别是啤酒）等。

尿酸排泄减少：这是原发性高尿酸血症最常见的原因（约占90%）。与肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加或分泌功能障碍有关。常见于慢性肾功能不全、代谢综合征（高血压、糖尿病、肥胖）、使用某些药物（如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林）等。

混合型：两者兼有。

当血尿酸浓度超过其在血液中的饱和度（约420μmol/L或7mg/dL，37℃,pH7.4），即为高尿酸血症。这是痛风发生的必要生化基础，但需要强调的是，绝大多数高尿酸血症患者并不会发展为痛风。

2.尿酸盐结晶（MSU）的形成与沉积

单纯的高尿酸血症并不足以引发痛风。尿酸盐从过饱和的血液中析出，形成针状、负性双折光的单水尿酸钠（MSU）结晶，是痛风急性发作的始动环节。这一过程受多种因素影响：

温度：尿酸在体液中的溶解度随温度降低而下降。这解释了为何痛风好发于远端和末梢关节，如第一跖趾关节（脚大拇指），因为这些部位温度相对较低。

pH值：酸性环境有利于尿酸盐结晶的形成。关节滑液pH值较低，组织缺氧、乳酸生成增多时，会进一步促进结晶。

创伤：局部创伤可导致组织损伤，释放促进晶体形成的因子。

细胞外基质成分：软骨和滑膜中的某些蛋白聚糖和胶原成分可以抑制或促进结晶的形成。

这些MSU结晶主要沉积在血管较少、基质中富含软骨素硫酸盐的组织中，如关节软骨、滑膜、肌腱、韧带、关节周围软组织以及耳廓等。

3.急性炎症反应的爆发

沉积的MSU结晶在平时可能被蛋白质外壳包裹，处于“静止”状态。当由于某些诱因（如暴饮暴食、饮酒、受凉、手术、创伤、剧烈运动或药物影响）导致局部环境改变（如pH值、温度波动），结晶外壳破裂，暴露出新的晶体表面。

这些裸露的MSU结晶被机体免疫系统视为“危险信号”（DAMP），被巨噬细胞、中性粒细胞等先天免疫细胞识别。其核心过程是激活NLRP3炎症小体：

识别与吞噬：巨噬细胞通过细胞表面的Toll样受体（TLR2/4）识别MSU结晶，启动炎症信号。

炎症小体激活：MSU结晶被吞噬后，会破坏吞噬体稳定性，导致溶酶体破裂，释放内容物，进而激活NLRP3炎症小体。

细胞因子风暴：活化的NLRP3炎症小体催化白细胞介素-1β（IL-1β）前体转化为具有强大生物活性的IL-1β，并大量释放。IL-1β是痛风炎症的“核心指挥官”，它能强力促进其他促炎因子（如IL-6，TNF-α）的释放，并招募大量中性粒细胞向病灶聚集。

中性粒细胞主导的剧烈炎症：被招募来的中性粒细胞试图吞噬MSU结晶，但往往无法有效清除，反而导致细胞破裂（坏死性凋亡），释放更多的促炎物质和损伤组织的酶（如蛋白酶、氧自由基），形成“正反馈”循环，导致急性关节炎的典型表现——红、肿、热、痛和功能障碍。

4.慢性痛风石性痛风与组织损伤

如果高尿酸血症长期得不到有效控制，MSU结晶会持续沉积，形成痛风石。痛风石是由尿酸盐结晶、慢性炎症细胞（巨噬细胞等）和纤维组织包裹形成的肉芽肿性结构。它不仅可沉积在关节、滑膜、骨骼，还可沉积在皮下、肾脏等部位。

慢性期的病理改变包括：

关节破坏：结晶直接侵蚀关节软骨和软骨下骨，引起“穿凿样”骨质破坏，导致关节畸形和功能丧失。

慢性滑膜炎：持续的轻度炎症导致滑膜增生、肥厚。

肾脏损害：尿酸盐肾病（晶体沉积于肾间质）和尿酸性肾结石，可导致肾功能受损。

二、痛风的临床表现

痛风的临床表现呈阶段性，可分为四个时期：

1.无症状高尿酸血症期

此期仅有血尿酸水平升高，无任何临床症状。从高尿酸血症发展到痛风平均需要10年以上时间，且并非必然发生。此期的处理重点是寻找并控制病因，预防靶器官损害。

2.急性痛风性关节炎期

这是痛风最典型的临床表现，特点如下：

起病急骤：常于夜间或清晨突然发作，数小时内症状达到高峰。

剧烈疼痛：疼痛程度剧烈，如同“刀割样”或“撕裂样”，难以忍受。

典型部位：超过50%的首发部位是第一跖趾关节（足痛风）。其他常见部位包括足背、踝关节、膝关节、腕关节和肘关节。

典型体征：关节及周围软组织出现明显的红、肿、热、痛，活动严重受限。

自限性：即使不治