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肠梗阻护理查房

患者张某，男，58岁，因“阵发性腹痛伴呕吐48小时，停止排气排便24小时”于2023年10月15日10:00收入我科。患者48小时前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及黄绿色胆汁样液体，每日呕吐4-5次，每次量约100-200ml；24小时前自觉腹胀明显，未再排气排便。既往史：2018年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后未规律复查；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid控制，空腹血糖波动于6-8mmol/L；否认高血压、冠心病史，无食物及药物过敏史。

入院查体：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，皮肤弹性稍差，眼窝稍凹陷；腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周及右下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，可闻及气过水声；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，NEUT%85%，Hb130g/L，PLT280×10?/L；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?95mmol/L，Glu9.8mmol/L（空腹），ALB32g/L；血气分析：pH7.32，BE-4.5mmol/L，提示代谢性酸中毒；腹部立位平片：中下腹可见多个阶梯状液气平面，肠管扩张（最大直径约4cm），符合机械性肠梗阻表现；腹部CT：右下腹肠管粘连，局部肠管成角，近端肠管扩张积气，考虑粘连性肠梗阻可能。

治疗经过：入院后予一级护理，禁食水，持续胃肠减压（置入16号胃管，引出黄绿色液体约800ml/日），静脉补液（0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钾30ml+维生素C2g，每日2组）纠正水电解质紊乱，注射用头孢哌酮舒巴坦2gq12h抗感染，山莨菪碱10mgimq6h解痉止痛，胰岛素皮下注射控制血糖（空腹目标7-8mmol/L）。目前入院48小时，患者主诉腹痛较前减轻（NRS评分由7分降至4分），腹胀稍缓解，胃肠减压量减少至500ml/日，仍未排气排便，今日复查血K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Glu7.5mmol/L（空腹）。

主班护士（护理评估）

1.生理评估：生命体征基本平稳，但体温仍偏高（37.5℃），提示存在感染或肠管缺血可能；腹部体征：腹胀未完全缓解，压痛局限于右下腹，无腹膜刺激征，肠鸣音较前减弱（4-5次/分），但仍可闻及气过水声；胃肠减压管在位通畅，固定于鼻翼及耳后，刻度标记清晰（插入深度55cm），引流袋低于胃部，引流液颜色由黄绿色转为淡绿色，量较前减少；营养状况：体重60kg（身高170cm，BMI20.8），血清白蛋白32g/L（低于正常35g/L），提示轻度营养不良；液体平衡：24小时入量3500ml（包括静脉补液及少量温水漱口），出量3200ml（胃肠减压2800ml+尿量400ml），尿量偏少（正常应≥500ml/日），皮肤弹性较前改善，但仍干燥。

2.心理社会评估：患者因腹痛、呕吐及禁食产生焦虑情绪，多次询问“何时能吃饭”“是否需要手术”，夜间睡眠差（每日约3-4小时）；家属为配偶（56岁，退休工人），照护意愿强，但缺乏肠梗阻相关知识，需指导观察病情及照护技巧；经济状况一般，已办理医保，无明显经济压力。

责任护士（护理问题及目标）

1.疼痛：与肠管扩张、缺血及炎症刺激有关

-目标：48小时内患者腹痛缓解（NRS评分≤3分），主诉疼痛可耐受。

2.体液不足：与呕吐、胃肠减压及禁食导致体液丢失有关

-目标：72小时内患者尿量≥1500ml/日，皮肤弹性恢复，血电解质维持正常范围（K?3.5-5.0mmol/L，Na?135-145mmol/L）。

3.营养失调（低于机体需要量）：与禁食、消化吸收障碍及分解代谢增加有关

-目标：住院期间血清白蛋白≥35g/L，体重无进行性下降。

4.潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、电解质紊乱

-目标：住院期间未发生肠坏死、腹腔感染，电解质维持平衡。

5.焦虑：与疾病痛苦、治疗效果不确定有关

-目标：3日内患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能配合治疗。

护理组长（护理措施及实施）

1.疼痛护理

-动态评估：每2小时用NRS评分评估疼痛程度，观察疼痛性质（是否由阵发性转为持续性）、部位（是否扩散至全腹）及伴随症状（如发热、呕吐加重）。

-体位干预：协助患者取半卧位，减轻腹肌紧张；指导深呼吸、听轻音乐分散注意力。

-药物管理：严格遵医嘱使用山莨菪碱，观