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肠胃炎病历申请书

患者XXX，女，32岁，汉族，公司职员，现住XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX（隐去后四位）。因“反复腹痛伴呕吐、腹泻3天，加重1天”于2023年10月15日就诊于XX医院消化内科门诊，现申请将门诊诊疗资料及当前病情进展纳入住院病历管理，并申请系统完善的住院治疗以明确病因、控制症状、预防并发症。具体病情记录如下：

一、主诉

反复上中腹阵发性绞痛伴恶心呕吐、腹泻3天，昨日起排便次数增多至8-10次/日，呕吐物为胃内容物，伴乏力、口干，无发热、黑便及黏液脓血便。

二、现病史

患者于2023年10月12日晚21时进食外卖麻辣小龙虾（约200g）及冰啤酒（330ml）后，23时许出现上中腹隐痛，未予重视。10月13日晨起腹痛加重，呈阵发性绞痛（疼痛评分4-5分，0-10分制），无放射痛，伴恶心，8时许呕吐1次，为胃内容物（约200ml），非喷射性，呕吐后腹痛稍缓解。随后出现腹泻，初为黄色稀便（2次），至当日18时排便4次，量约150-200ml/次，无黏液脓血。自行口服“肠炎宁片”（4片，3次/日）及“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg，1次/日），症状无明显改善。

10月14日腹痛持续，以脐周为著，阵发性加剧（疼痛评分5-6分），腹泻次数增至8次/日，为黄色水样便，无里急后重；呕吐2次（胃内容物，总量约300ml），伴口干、乏力，尿量减少（约300ml/日），无发热、寒战，无眼黄、尿黄，无胸闷、胸痛。自行服用“蒙脱石散”（3g，3次/日）后腹泻次数未减少。10月15日晨起自觉乏力加重，站立时头晕（无黑矇），遂至我院门诊就诊。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认胃溃疡、结肠炎、肠息肉等消化系统疾病史；2020年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术（术后恢复良好）；否认食物（仅明确对芒果轻度过敏，表现为口周皮疹）、药物过敏史；否认输血史。

四、个人史及家族史

个人史：从事文案工作，长期久坐，作息不规律（近3月平均23:30-24:00入睡）；饮食偏辛辣，每周外食4-5次，偶饮酒（啤酒为主，每月2-3次）；无吸烟史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日（量中，无痛经）；婚育史：已婚未育。

家族史：父母体健，否认家族性消化道肿瘤、炎症性肠病等遗传病史。

五、体格检查（2023年10月15日门诊记录）

T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP90/60mmHg（平卧位）；神志清，精神软，皮肤弹性稍差（前臂皮肤捏起后3秒恢复），黏膜稍干燥（口唇、舌面）；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，上中腹及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音活跃（8-10次/分）；双下肢无水肿，病理征未引出。

六、辅助检查（2023年10月15日门诊）

1.血常规：WBC11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），NEUT%78.5%（参考值40-75%），HGB128g/L（参考值120-150g/L），PLT285×10?/L（参考值125-350×10?/L）；

2.便常规+潜血：黄色稀便，镜检WBC5-8/HP（参考值0-3/HP），RBC0-2/HP（参考值0/HP），潜血（-）；

3.血生化：Na?132mmol/L（参考值137-147mmol/L），K?3.2mmol/L（参考值3.5-5.0mmol/L），Cl?98mmol/L（参考值99-110mmol/L），Glu5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），ALT25U/L（参考值0-40U/L），Scr65μmol/L（参考值45-84μmol/L）；

4.电解质+CRP：CRP18mg/L（参考值0-10mg/L）；

5.腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见积液。

七、初步诊断及依据

1.急性胃肠炎（感染性可能）：依据为不洁饮食史（麻辣小龙虾+冰啤酒），急性起病，以腹痛、呕吐、腹泻为主要症状，查体腹部压痛，肠鸣音活跃；辅助检查示白细胞及中性粒细胞比例升高，便常规见白细胞，CRP升高，提示细菌感染可能；

2.轻度脱水（等渗性）：依据为口干、乏力、尿量减少，皮肤弹性稍差，血压偏低（90/60mmHg），血钠132mmol/L（轻度低钠）；

3.低钾血症：血K?3.2mmol/L，结合腹泻导致钾丢失。

八、门诊治疗经过及效果

10月