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日间诊疗病历书写规范(2025年)

一、基本要求

1.内容真实性

日间诊疗病历应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的诊疗过程。医师必须亲自诊查患者，按照规定的格式和内容如实书写病历，不得臆造、涂改或伪造病历资料。对于患者提供的信息，要进行核实和甄别，确保信息来源可靠。

2.格式规范性

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历的纸张规格应统一，一般采用A4纸。病历各部分内容的排版应整齐、清晰，段落分明，层次清楚。

3.文字准确性

病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字表述应准确、简洁、通顺，避免使用模糊、含混或有歧义的词汇。标点符号使用正确，杜绝错别字。

4.签名完整性

病历书写完成后，各级医师应按照规定签署全名。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

二、门（急）诊病历书写规范

1.一般项目

应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息要准确无误，其中药物过敏史需详细记录过敏药物名称及过敏反应表现。

2.就诊时间

精确记录就诊的年、月、日、时、分，急诊患者应记录到分钟，以便准确反映病情变化和诊疗时间顺序。

3.主诉

是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，一般不超过20个字。主诉要能体现疾病的主要症状或体征及其时间特点，例如“腹痛伴呕吐2小时”。

4.现病史

围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。记录应客观、全面，避免遗漏重要信息。例如，对于腹痛患者，要描述腹痛的部位、性质、程度、发作频率、缓解因素等。

5.既往史

包括患者过去的健康状况和曾患疾病，如传染病史、手术史、外伤史、输血史、预防接种史以及药物、食物过敏史等。对于既往疾病，要记录患病时间、诊断名称、治疗情况及转归。

6.个人史

记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。例如，是否有吸烟、饮酒习惯，吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的种类、量及饮酒年限等。

7.家族史

询问患者家族中有无类似疾病、遗传性疾病等。对于有家族遗传倾向的疾病，要详细记录家族成员的患病情况，包括患病亲属与患者的关系、患病时间、诊断及治疗情况。

8.体格检查

重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。检查要全面、系统，按照头、颈、胸、腹、四肢等顺序进行记录。例如，对于腹痛患者，要记录腹部的压痛、反跳痛、肌紧张部位，肝脾是否肿大等。

9.辅助检查

记录就诊时已获得的相关实验室检查、影像学检查等结果。对于检查结果，要注明检查的时间、项目名称及检查机构。对于异常结果，要进行分析和说明。

10.诊断

根据患者的症状、体征、辅助检查结果等做出明确的诊断。诊断应规范、准确，按照主次顺序排列，包括主要诊断和次要诊断。对于一时难以明确诊断的，可写出初步诊断或待查，并列出可能的疾病名称。

11.治疗意见

包括药物治疗、手术治疗、进一步检查建议等。药物治疗要写明药物名称、剂量、用法、疗程等；手术治疗要说明手术方式、手术时间安排等；进一步检查建议要明确检查项目及检查时间。

12.医师签名

书写病历的医师应签署全名，以明确责任。

三、日间诊疗记录书写规范

1.首次日间诊疗记录

（1）患者基本信息：同门诊病历一般项目，但需再次核对确认。

（2）诊疗日期与时间：记录患者进入日间诊疗流程的具体时间。

（3）病情评估：综合门诊病历及进一步检查结果，对患者的病情进行全面评估，包括疾病的严重程度、可能的预后等。

（4）诊疗计划：根据病情评估制定详细的诊疗计划，包括检查项目、治疗措施、护理要求等。检查项目要明确检查的时间和目的；治疗措施要具体到药物种类、剂量、使用方法以及手术操作的具体步骤等；护理要求要包括护理级别、观察要点等。

（5）医患沟通情况：记录与患者或其家属就病情、诊疗计划、可能的风险等进行沟通的情况，包括沟通的时间、方式、沟通内容以及患者或家属的意见和态度。

2.日常诊疗记录

（1）病情变化记录：每日记录患者的病情变化，包括症状的改善或加重、生命体征的变化、新出现的症状或体征等。对于病情变化，要分析原因并提出相应的处理措施。

（2）检查结果记录：及时记录新的检查结果，对异常结果进行分析和处理。如果检查结果与之前的诊断不符，要重新评估病情并调整诊疗计划。

（3）治疗措施执行情况：记录药物治疗的执行情况，包括药