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手术护理记录单书写规范

手术护理记录单是手术室护理工作的核心文件，是反映患者术中护理过程的客观记录，也是医疗纠纷处理、质量控制及科研教学的重要依据。其书写需遵循“及时、准确、完整、规范”原则，具体内容及要求如下：

一、基本信息填写规范

1.患者标识信息：需完整填写姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期、手术间号（或数字化手术室编号）。住院号为患者唯一标识，需与病历首页一致，避免混淆；手术间号应标注具体房间编号（如“术1”“DSA-2”），便于追溯。

2.手术相关信息：术前诊断需与病历记载一致，使用规范疾病名称（如“腹腔镜下胆囊切除术”不可简写为“切胆”）；拟行手术名称需与手术知情同意书一致，若术中更改术式（如“腹腔镜转开腹”），需在记录中注明变更时间及原因。

3.人员信息：手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士均需填写全名（不得使用“张医生”“李护”等简称），若为实习或进修人员参与，需标注“带教老师：XXX”。

二、术前评估记录要求

患者进入手术室后10分钟内完成术前评估记录，内容需涵盖：

1.一般状态：记录入室时间（精确到分钟，如“9:15”）、意识状态（清醒/嗜睡/浅昏迷/深昏迷）、语言反应（可对答/仅能睁眼/无反应）、肢体活动（自主活动/被动活动/肌力分级）。

2.皮肤与管路：重点检查受压部位（骶尾部、足跟、肩胛骨）、手术野及穿刺点皮肤，记录“骶尾部皮肤完整，无压红；右上肢留置22G静脉留置针，局部无渗血渗液，回血好”；若有皮肤破损（如“左踝部陈旧性瘢痕，面积2cm×3cm，无渗液”），需详细描述位置、大小、性状。

3.带入物品：需逐项核对并记录，如“带入胸部CT片1套（编号2023-08-15-001）、头孢呋辛钠1g（未开封）、活动义齿（上颚）已取下交家属”；首饰、眼镜等私人物品需注明“已清点并交于家属王XX（关系：配偶），签字确认”。

4.过敏史：明确记录“无药物过敏史”或“青霉素过敏（皮试阳性，2020年发生皮疹）”，胶布、消毒剂过敏需特别标注（如“对3M透明敷贴过敏，曾出现局部红疹”）。

三、术中护理动态记录规范

（一）时间节点记录

按时间顺序记录关键事件，时间精确到分钟：

-麻醉开始时间（如“9:20丙泊酚200mg静推诱导”）、麻醉效果（如“9:25睫毛反射消失，下颌松弛”）；

-手术开始时间（“9:30皮肤切开”）、关键步骤（如“10:15胆囊动脉结扎”“10:40取出胆囊”）；

-特殊操作时间（如“11:00中心静脉置管成功，深度15cm”“11:15输血开始”）。

（二）体位与皮肤管理记录

体位安置后需记录：

-体位类型（仰卧位/侧卧位/截石位/俯卧位）；

-支撑物使用（如“骶尾部垫凝胶垫，双下肢腘窝处垫软枕，高度10cm”）；

-受压部位保护（“足跟悬空，使用泡沫敷料保护”“双上肢外展90°，臂托高度与手术床平齐”）；

-约束带情况（“胸腹部约束带距腋下10cm，宽度10cm，能容纳1指”“膝部约束带松紧度适宜，皮肤无压痕”）。

（三）消毒与铺巾记录

皮肤消毒需记录：

-消毒剂名称（“安尔碘Ⅲ型”“2%利多卡因+0.5%碘伏混合液”）；

-消毒范围（“上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线”）；

-特殊情况（如“会阴部皮肤消毒后出现红斑，考虑碘伏过敏，立即更换氯己定消毒”）。

铺巾记录需注明“无菌单4层，下垂超过手术床边缘30cm，头侧覆盖至患者头顶上方50cm”，若使用透热手术单（如电刀），需标注“防电刀手术单已铺置，无皱折”。

（四）器械与物品清点记录

严格执行“三次清点”制度，记录内容包括：

-首次清点（切开皮肤前）：器械名称及数量（如“中弯钳10把、持针器2把、11号刀片3个”）、敷料类（“纱布20块、纱垫5块、棉片10片”）、特殊物品（“20号引流管1根、钛夹5枚、人工关节假体（型号Z123）1套”）；

-二次清点（关闭体腔前）：重点核对缝针（“圆针1-0×5根、三角针3-0×3根，总数8根”）、小纱布（“清点纱布20块，其中带显影线15块，已确认全部在位”）；

-三次清点（关闭体腔后）：记录“器械、敷料、缝针清点均相符，无遗漏”；若清点不符（如“纱布少1块”），需记录处理流程：“11:30关闭腹腔前清点发现纱布少1块，立即暂停手术，巡回护士与器械护士重新清点手术台、器械车、污物桶，11:35在器械车角落找到，确认无误后继续手术”。

（五）生命体征与用药记录

-生命体征监测：常规每15分钟记录一次（如“10:00HR85次/分，BP125/75mmHg，SpO?99%，体温36.8℃”）