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微创介入中心评审实施细则(2025年修订版)

一、评审目的

为加强微创介入中心的规范化建设和管理，提高微创介入诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，促进微创介入技术的健康发展，特制定本评审实施细则。

二、评审范围

本细则适用于开展微创介入诊疗服务的各级各类医疗机构的微创介入中心。

三、评审标准及细则

（一）基本条件

1.人员配备

-微创介入中心应配备专业的介入医师、护士和技术人员。介入医师应具有相应的执业资格，且经过正规的微创介入专业培训，具备独立开展相关微创介入手术的能力。原则上，每开展1类主要微创介入技术，至少应有2名具备相应资质的介入医师。

-护士应熟悉微创介入手术的护理配合，经过相关专业培训，掌握介入术后患者的观察和护理要点。护士与开放床位之比应不低于0.4:1。

-技术人员应具备介入设备的操作和维护技能，熟悉设备的性能和操作规程。根据中心的规模和业务量，合理配备技术人员。

2.场地设施

-微创介入中心应设有独立的介入手术室、介入病房、导管室、影像诊断室、介入治疗准备室、消毒供应室等功能区域。各区域布局合理，流程科学，符合医院感染防控要求。

-介入手术室面积应不小于30平方米，配备符合标准的手术床、C臂机、监护设备、麻醉机等基本设备，能满足各类微创介入手术的需求。

-介入病房应设置合理的床位，病房环境整洁、安静、舒适，配备必要的医疗护理设施和急救设备，如心电监护仪、除颤仪、吸氧装置等。

-导管室应配备先进的数字减影血管造影（DSA）设备，具备实时成像、图像存储和传输等功能，满足介入诊疗的需要。

-影像诊断室应配备CT、MRI等影像学设备，能够为微创介入诊疗提供准确的诊断依据。

3.设备配备

-微创介入中心应配备齐全的介入诊疗设备，包括但不限于DSA、射频消融仪、微波消融仪、激光治疗仪、血管内超声诊断仪、介入耗材等。设备应定期维护和校准，确保其性能良好、安全可靠。

-应配备必要的急救设备和药品，如心肺复苏机、简易呼吸器、肾上腺素、阿托品等，以应对术中及术后可能出现的紧急情况。

（二）技术能力

1.常规技术开展

-微创介入中心应能够熟练开展常见疾病的微创介入诊疗技术，如肝癌的经肝动脉化疗栓塞术（TACE）、肺癌的支气管动脉灌注化疗术、子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术、下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内介入治疗等。

-对于每种常规技术，应制定详细的操作规程和质量控制标准，确保手术的成功率和安全性。手术成功率应达到相应的行业标准，并发症发生率应控制在较低水平。

2.新技术开展

-鼓励微创介入中心积极开展新技术、新项目，以提高诊疗水平。每年应至少开展1-2项新技术，如放射性粒子植入治疗、经皮椎体成形术、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

-开展新技术前，应进行充分的论证和评估，确保技术的安全性和有效性。同时，应向相关部门备案，并对患者进行充分的告知和知情同意。

3.多学科协作

-微创介入中心应建立多学科协作机制，与外科、内科、放疗科、病理科等相关科室密切合作，共同制定患者的诊疗方案。对于复杂疾病，应定期组织多学科会诊，为患者提供个体化的综合治疗。

-多学科协作应形成规范的工作流程和制度，确保各学科之间的信息沟通顺畅、协作高效。

（三）医疗质量与安全

1.质量控制体系

-微创介入中心应建立完善的医疗质量控制体系，制定质量控制指标和考核标准，定期对介入诊疗质量进行评估和分析。质量控制指标应包括手术成功率、并发症发生率、死亡率、患者满意度等。

-成立质量控制小组，由中心负责人担任组长，成员包括介入医师、护士和技术人员。质量控制小组应定期召开会议，分析质量控制数据，提出改进措施，并监督落实。

2.病历质量管理

-严格执行病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时。介入手术病历应详细记录患者的基本信息、术前评估、手术过程、术后观察及处理等内容。

-加强病历的审核和管理，定期对病历进行检查和评比，对存在的问题及时进行整改。病历甲级率应不低于90%。

3.感染防控

-制定完善的医院感染防控制度和措施，加强介入手术室、导管室、介入病房等重点区域的感染管理。严格执行无菌操作原则，规范消毒隔离流程，定期对环境、设备和人员进行微生物监测。

-加强介入耗材的管理，确保其来源合法、质量可靠。一次性介入耗材应严格按照规定使用和处理，防止交叉感染。

4.医疗安全管理

-建立医疗安全管理制度，加强对介入诊疗过程中的风险评估和防范。制定医疗安全应急预案，定期组织演练，提高应对突发事件