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呼吸内科病例分析

《呼吸内科病例分析》

一、患者基本信息

1.年龄：55岁

2.性别：男性

3.主诉：咳嗽、咳痰伴喘息2周，加重3天。

二、现病史

1.症状出现时间

患者于2周前无明显诱因出现咳嗽，初为刺激性干咳，随后逐渐出现

咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出。同时伴有喘息，活动后

加重，休息后可稍缓解。

2.演变过程

在发病后的1周内，患者自行服用止咳化痰类的中成药（具体药物不

详），症状未见明显改善。近3天来，咳嗽、咳痰及喘息症状加重，

咳嗽频繁，痰液变为黄色脓痰，量增多，喘息在静息状态下亦明显，

夜间不能平卧，伴有轻度胸闷、气促。

3.诊疗经过

患病期间，患者于当地诊所就诊，给予抗生素（阿莫西林）及止咳平

喘药物（氨茶碱）口服治疗5天，效果不佳，遂来我院就诊。

三、既往史与家族史

1.既往史

患者有吸烟史30余年，平均每天20支。否认高血压、糖尿病、心脏

病等慢性病史。否认药物过敏史。

2.家族史

家族中无遗传性疾病史，其父亲因慢性阻塞性肺疾病（COPD）去世。

四、体格检查及辅助检查

1.体格检查

-体温：38.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：25次/分，血压：130/80

mmHg。

-神志清楚，精神欠佳，急性病容。端坐位，呼吸急促。

-口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

-胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，双肺叩诊呈清音，

双肺可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，哮鸣音明显。

-心界无扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.辅助检查

-血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例80%（正常范

围：50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常范围：20%-40%），血红

蛋白130g/L，血小板计数150×10⁹/L。

-血生化：肝肾功能、电解质均正常。

-胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状模糊阴影。

₁

-肺功能检查：第一秒用力呼气容积（FEV）占预计值的60%（轻度

下降），FEV₁/FVC（用力肺活量）为65%（正常70%），提示存在气

流受限。

五、初步诊断与鉴别诊断

1.初步诊断

-慢性支气管炎急性发作：患者有长期吸烟史，咳嗽、咳痰、喘息症

状持续2周并加重，双肺可闻及干湿啰音，白细胞计数及中性粒细胞

比例升高，胸部X线显示双肺纹理增多紊乱且双下肺有斑片状阴影，

符合慢性支气管炎急性发作的表现。

-支气管哮喘：患者有喘息症状，双肺可闻及哮鸣音。但患者为中年

男性，起病较缓，症状持续时间较长，且无明确的过敏史及哮喘家族

史，与典型支气管哮喘表现不完全相符，故暂不考虑支气管哮喘为主

要诊断，但需进一步鉴别。

-社区获得性肺炎：患者咳嗽、咳痰，痰液由白色黏痰变为黄色脓

痰，伴有发热，血常规白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线有斑片状

阴影，符合社区获得性肺炎的特点，但患者有慢性咳嗽、咳痰、喘息

病史，不能单纯以肺炎解释所有症状，故考虑慢性支气管炎急性发作

合并社区获得性肺炎。

2.鉴别诊断

-支气管扩张：支气管扩张患者多有反复咳嗽、大量脓痰、咯血等症

状，胸部CT可显示支气管呈柱状或囊状扩张等典型改变。本病例中患

者无咯血症状，胸部X线未提示支气管扩张改变，故可排除。

-肺结核：肺结核患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳

嗽、咳痰持续时间较长，可伴有咯血，痰液中可找到结核菌，胸部X

线多表现为肺部的浸润影、空洞等特殊改变。本患者无上述典型结核

中毒症状，故暂不考虑肺结核。

-心力衰竭：心力衰竭患者可出现咳嗽、咳痰、喘息，尤其是左心衰

竭时可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。

但该患者无心脏病史，心界无扩大，各瓣膜听诊区无杂音，无双下肢

水肿等心力衰竭体征，故可排除。

六、治疗方案及疗效观察

1.治疗方案

-抗感染治疗：根据患者病情及当地抗生素使用情况，选用头孢曲松

钠2.0g，静脉滴注，每日1次。

-止咳祛痰：氨溴索30mg，静脉滴注，每日3次。

-平喘治疗：沙丁胺醇雾化吸入，每次5mg，每日3次；氨茶碱

0.25g，静脉滴注，每日2次。

-对症治疗：给予