自带药品输液知情同意书.docx

自带药品输液知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________门诊/住院号：__________临床诊断：__________联系电话：__________（仅用于医疗沟通）

因您（或患者监护人，以下统称“您”）要求使用自带药品进行静脉输液治疗，根据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》及医疗核心制度要求，为保障医疗安全，明确医患双方权利义务，现向您详细告知以下内容，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、自带药品基本信息确认

您提供的待输注药品信息如下（请逐项核对并签字确认）：

1.