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妇产科病例范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：已婚

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

停经[X]周，阴道流血伴腹痛[X]小时。

三、现病史

患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体日期]，停经后有轻微恶心、呕吐等早孕反应，未行特殊处理。于入院前[X]小时，无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红，伴下腹部隐痛，呈阵发性，无放射痛，无头晕、乏力，无肛门坠胀感，无阴道排液等不适。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，白带量正常，无异味。婚育史：[结婚年龄]结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，[具体生产情况，如顺产、剖宫产等]，末次生产时间为[具体日期]，现有子女[X]人。

六、家族史

父母健在，否认家族性遗传病史，否认家族性传染病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

（三）全身检查

皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，如孕[X]月大小，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）妇科检查

外阴：已婚未产型，外阴皮肤黏膜无破损，无赘生物，阴道通畅，内见少量鲜红色血液，宫颈光滑，着色，质软，宫颈口未开，无举痛及摇摆痛，子宫增大如孕[X]周大小，质软，活动可，无压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

3.血βhCG：[具体数值]IU/L。

4.血型：[血型]，Rh血型：[Rh血型]。

5.尿常规：尿蛋白（），尿糖（），尿潜血（）。

6.肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。

（二）影像学检查

1.超声检查：经腹部超声显示子宫增大，宫腔内可见一妊娠囊，大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm，内可见胎芽及原始心管搏动，胎芽长约[X]cm。双侧附件区未见明显异常回声。

九、初步诊断

1.先兆流产

2.孕[X]周，孕[X]产[X]

十、诊断依据

1.停经[X]周，阴道流血伴腹痛[X]小时。

2.妇科检查：阴道内见少量鲜红色血液，宫颈口未开，子宫增大如孕[X]周大小，质软，无压痛。

3.超声检查：宫腔内可见妊娠囊，内有胎芽及原始心管搏动。

4.血βhCG升高，符合孕周。

十一、鉴别诊断

（一）难免流产

难免流产阴道流血量较多，常超过月经量，腹痛加剧，宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内。该患者阴道流血量少，宫颈口未开，可与之鉴别。

（二）异位妊娠

异位妊娠多有停经、腹痛、阴道流血等症状，但超声检查宫腔内无妊娠囊，多在输卵管等部位发现包块。该患者超声显示宫腔内有妊娠囊，可排除异位妊娠。

（三）葡萄胎

葡萄胎患者常有停经后阴道流血，多发生于停经后812周，子宫大小常大于停经周数，血βhCG水平异常升高，超声检查可见宫腔内充满落雪状或蜂窝状回声。该患者子宫大小与停经周数相符，超声未