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口腔拔牙知情同意书范本

患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]病历号：[病历号]联系方式：[联系电话]（仅用于医疗沟通）

一、患者当前口腔状况及拔牙指征

经口腔专科检查及辅助检查（包括但不限于口腔全景片/CBCT、血常规、凝血功能检测等），您目前存在以下口腔问题需要拔除患牙：

1.患牙具体情况：拟拔除患牙为[左/右][上/下][牙位，如16]，临床检查可见：患牙牙冠大部分缺损（剩余牙体组织不足1/3），龋坏已波及牙髓及根尖区，探诊无反应；叩诊（++），松动度[Ⅱ°/Ⅲ°]，牙龈红肿（范围约[X]mm×[X]mm），龈沟溢脓（量[少量/中量]）；X线片显示根尖区低密度影（大小约[X]mm×[X]mm），边界不清，牙根[弯曲/融合/分叉过大]，与[下牙槽神经管/上颌窦底]距离约[X]mm（CBCT测量）。

2.拔牙必要性：该患牙因严重龋坏、根尖周病变无法通过根管治疗、牙冠修复等保留；或因[阻生导致反复冠周炎/正畸治疗需要/牙周病导致牙槽骨吸收超过根长2/3]，继续保留可能引发以下问题：

-根尖周炎症扩散至颌骨，形成颌骨骨髓炎；

-阻生牙持续压迫邻牙（[邻牙牙位]），导致邻牙牙根吸收、龋坏；

-牙周袋内细菌入血，增加心内膜炎、糖尿病等全身疾病风险；

-影响义齿修复或正畸治疗进程。

二、术前评估与准备

为确保手术安全，医师已对您的全身及局部状况进行评估，并完成以下准备工作：

（一）全身状况评估

1.您已如实告知以下病史（请根据实际情况勾选/填写）：

□无系统性疾病□高血压（目前血压[XX/XX]mmHg，近期控制[稳定/不稳定]）□糖尿病（空腹血糖[X]mmol/L，近期控制[稳定/不稳定]）□心脏病（类型：[冠心病/心律失常等]，目前[规律服药/未服药]）□血液系统疾病（类型：[贫血/血小板减少等]，血常规提示[血红蛋白XXg/L/血小板XX×10?/L]）□肝肾疾病（类型：[肝炎/肾炎等]，肝功能[XX]/肾功能[XX]）□长期服药史（药物名称：[阿司匹林/华法林等]，用药剂量：[XX]，停药时间：[XX]）□过敏史（药物/食物：[XX]，过敏反应：[皮疹/呼吸困难等]）□其他：[XX]

2.针对以上情况，医师已采取以下措施：

-高血压患者：术前血压控制在≤140/90mmHg（当前测量值[XX/XX]mmHg，符合手术要求）；

-糖尿病患者：空腹血糖控制在≤8.88mmol/L（当前值[X]mmol/L，符合要求）；

-长期服用抗凝药物者：已评估出血风险，建议停药[X]天（或调整为低分子肝素桥接治疗），复查凝血功能（PT[XX]秒，INR[XX]，符合手术标准）；

-心脏病患者：已请心内科会诊，评估心功能（NYHA分级[Ⅰ/Ⅱ级]），确认无近期心梗/心绞痛发作（最近发作时间：[无/XX年前]），可耐受手术；

-感染控制：患牙周围存在急性炎症者，已先行局部冲洗（使用3%过氧化氢+生理盐水）、口服抗生素（[阿莫西林+甲硝唑]，疗程[3天]），目前炎症已局限（红肿消退[X]mm，溢脓消失）。

（二）局部状况评估

1.口腔卫生：已检查口腔卫生状况，牙石指数[Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°]，术前已行超声波洁治（重点清洁患牙及邻牙），减少术区细菌量；

2.解剖结构：通过CBCT明确患牙根尖与下牙槽神经管（距离[X]mm）、上颌窦底（距离[X]mm）的关系，牙根形态（[弯曲度XX°/融合根]），牙槽骨密度（[正常/疏松]）；

3.邻牙及对颌牙：邻牙（[牙位]）牙体完整（或存在[龋坏/充填物]），牙周膜间隙正常；对颌牙无明显伸长，咬合关系基本稳定。

三、拟行拔牙操作方案

根据患牙位置、形态及局部解剖特点，拟定以下操作步骤：

1.麻醉方式：采用[局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉]，麻醉药物为[盐酸阿替卡因肾上腺素注射液/利多卡因]，注射部位为[患牙唇颊侧前庭沟/下牙槽神经口内注射点]，预计麻醉起效时间[2-5分钟]，维持时间[1-2小时]；

2.手术步骤：

-消毒：术区用0.5%聚维酮碘溶液消毒（范围：患牙周围5cm），铺无菌孔巾；

-分离牙龈：使用牙龈分离器完整分离牙龈，避免撕裂；

-挺松患牙：根据牙根形态选择[三角挺/根尖挺]，从[近中/颊侧]插入牙周间隙，逐步挺松患牙；

-拔除患牙：使用[上颌前牙钳/下颌磨牙钳]，沿患牙长轴方向缓慢摇动（避免暴力扭转），待松动度达Ⅲ°后向[颊侧/舌侧]牵引脱位；

-处理拔牙窝