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妇产科三级查房范文最新

住院医师汇报病史：

患者张××，女，28岁，G2P0，因“停经28周+5天，下腹痛伴少量阴道出血6小时”于2024年3月15日10:00入院。平素月经规律，周期28-30天，LMP：2023年8月10日，EDC：2024年5月17日。孕6周查尿HCG阳性，孕12周NT1.8mm，孕16周唐氏筛查低风险，孕22周系统超声提示胎儿结构未见明显异常，胎盘附着于子宫前壁，下缘距宫颈内口3.5cm；孕24周OGTT正常（空腹4.8mmol/L，1小时8.9mmol/L，2小时7.1mmol/L）。孕28周+3天（3月13日）外院产检胎心145次/分，宫高26cm，腹围90cm，无不适主诉。

现病史：今日凌晨4:00无诱因出现下腹胀痛，呈阵发性，初始间隔15-20分钟，持续约30秒，6:00后频率增加至每10分钟2-3次，持续40-50秒，伴少量阴道出血（护垫可见，色暗红，无血块），无头晕、恶心、肛门坠胀感，无发热、腹泻及尿路刺激征。急诊就诊我院，查胎心监护提示规律宫缩（10分钟3次，强度30-40mmHg），胎儿心率基线140-150次/分，变异正常，无减速；急诊B超示：单活胎头位，双顶径7.2cm，股骨长5.3cm，相当于孕28周+；胎盘前壁，下缘距宫颈内口3.2cm，未见胎盘后血肿；宫颈长度2.0cm，内口未开。以“先兆早产”收入院。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病史，否认慢性腹痛及出血性疾病史；2020年人工流产1次（孕6周），无产后出血或感染史。个人史：职业为教师，近期因学期末工作较忙，否认吸烟、饮酒史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/70mmHg；神志清，贫血貌（面色稍苍白），心肺听诊无异常；腹膨隆，宫高27cm，腹围92cm，子宫张力稍高，宫缩间歇期软，宫缩时宫体部压痛（±），未及明显跳痛；外阴可见少量暗红色血迹，阴道窥诊：宫颈口闭，阴道后穹窿见少量暗红色血液，无组织物；肛查：宫颈管长约1.5cm（未消退），质中，宫口未开，先露S-3。

辅助检查：入院后急查血常规：Hb110g/L（孕28周参考值110-150g/L），RBC3.5×10^12/L，WBC10.2×10^9/L，N78%；凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT32秒（正常25-36秒），D-二聚体0.8mg/L（孕中晚期参考值1.5mg/L）；CRP5mg/L（正常10mg/L）；尿常规：尿蛋白（-），白细胞0-2/HP；宫颈分泌物检测：B族链球菌（GBS）阴性，支原体、衣原体阴性；血生化：肝肾功能、电解质正常，空腹血糖5.0mmol/L。

初步诊断：①孕2产0，孕28周+5天，头位；②先兆早产；③轻度贫血（妊娠期生理性贫血？）。

目前处理：入院后予左侧卧位，持续胎心监护；硫酸镁抑制宫缩（首剂4g静滴，维持1-2g/h）；地塞米松6mg肌注q12h（已用2次，共12mg）；口服铁剂（多糖铁复合物150mgqd）纠正贫血；监测生命体征、宫缩频率及强度、阴道出血量；完善动态血常规、C反应蛋白及宫颈长度复查（计划入院24小时后复查）。

主治医师补充及分析：

患者青年女性，孕28周+5天，以规律宫缩伴少量阴道出血为主要表现，需重点关注早产风险及出血原因。结合病史，首先考虑先兆早产，但需与以下疾病鉴别：

1.胎盘早剥：典型表现为腹痛、阴道出血（可隐性或显性）、子宫张力增高、胎心异常。本例宫缩间歇期子宫软，无板状腹，B超未提示胎盘后血肿，D-二聚体未显著升高（1.5mg/L），暂不支持。但需动态观察腹痛性质变化，若出现持续性下腹痛、子宫张力进行性增高或胎心异常，需复查B超甚至MRI排除。

2.前置胎盘：多表现为无痛性阴道出血，本例为孕28周+，胎盘下缘距宫颈内口3.2cm（2cm），未达前置胎盘诊断（妊娠28周后胎盘下缘距宫颈内口2cm），且出血伴规律宫缩，故可能性低。但需注意随着孕周增加，子宫下段拉长可能导致胎盘位置相对下移，需动态监测。

3.感染相关早产：患者无发热、阴道分泌物异常，WBC及CRP正常，宫颈分泌物GBS阴性，暂不支持感染诱发宫缩，但需警惕亚临床感染，建议监测降钙素原（PCT）及动态CRP变化。

目前处理中，硫酸镁作为一线宫缩抑制剂，可同时发挥胎儿神经保护作用（孕周32周时使用），符合2023年《早产临床处理指南》推荐；地塞米松促胎肺成熟（剂量12mg/d，分2次，间隔12小时，共24mg）已启动，需完成48小时疗程（今日10:00已用第2次，剩余2次计划于15:00、23:00使用）。需注意硫酸镁使用时的不良反应（如呼吸抑制、心率减慢），需监测膝反射、呼吸频率（16次/分）及尿量（25m