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居家药学服务规范

一、总则

（一）服务定义

居家药学服务是医疗机构药学专业技术人员为居家药物治疗患者提供的上门专业服务，涵盖用药评估、教育指导、药箱管理、健康科普等全流程内容，是医疗机构诊疗活动的重要延伸。其核心目标是通过专业化干预，保障居家患者用药安全、有效、经济，降低药物不良事件风险。

（二）适用范围

本规范适用于各级医疗机构（含综合医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院）及药学服务机构开展的居家药学服务，覆盖慢性病患者、行动不便者、多药联用者、老年及孕产妇等重点人群，可与家庭医生签约服务、家庭病床服务等协同实施。

（三）核心原则

安全优先原则：严格遵循药学专业标准与诊疗规范，优先排查用药禁忌、药物相互作用等安全隐患，建立风险预警机制。

需求导向原则：针对患者年龄、疾病类型、用药复杂度等个体差异，提供定制化服务，重点满足特殊人群的差异化需求。

协同联动原则：建立药师与家庭医生、护士、社区工作者的协作机制，实现患者信息互通与服务衔接。

全程管理原则：覆盖“用药前评估-用药中指导-用药后追踪”全周期，形成“预防-干预-随访”的闭环服务模式。

二、服务体系构建

（一）人员资质与团队配置

资质要求：服务提供方需具备执业药师及以上资格，且有1年以上临床药学或社区药学工作经验；优先选派接受过居家药学服务专项培训的药师，特殊人群服务需配备相应专科药师（如老年药学、儿科药学药师）。

团队构成：以药师为核心，可搭配护理人员、健康管理师组成服务团队，与家庭医生团队建立固定对接机制，明确药师负责用药管理、医生负责方案调整、护士负责实操配合的分工体系。

（二）服务准备与支撑条件

硬件配置：配备标准化服务包，含用药评估表、血压计、血糖仪等基础检测设备，以及用药指导手册、分药盒等宣教工具；特殊服务需携带血药浓度检测采样设备、中药代煎配送交接装置等。

信息化支撑：依托电子健康档案系统，建立居家患者药学服务档案，实现用药记录、评估结果、随访信息的实时更新与跨机构共享；鼓励开发服务预约、进度追踪、在线咨询等数字化工具。

制度保障：制定服务流程规范、隐私保护细则、应急处置预案等制度，明确服务响应时限（如常规服务48小时内响应，紧急需求2小时内对接）。

三、服务实施流程规范

（一）服务启动：预约与评估

预约受理：通过医疗机构服务热线、社区服务站、家庭医生团队等多渠道接收预约，登记患者基本信息（姓名、年龄、疾病诊断、用药清单、居住地址）及服务需求（如用药指导、药箱整理、不良反应处理）。

前置评估：药师通过电子健康档案调阅患者病史、过敏史、既往用药不良反应等信息，初步识别高风险因素（如联用5种以上药物、肝肾功能不全），确定服务重点与所需设备。

出诊准备：根据评估结果制定服务方案，与患者或家属确认上门时间，核对需携带的工具与资料，特殊情况（如传染病患者）需做好防护准备。

（二）核心服务：上门实施与干预

用药全面评估：

采用“PP码”（药物治疗问题代码）等标准化工具，系统分析用药适当性（适应症匹配度、剂量准确性）、安全性（过敏风险、相互作用）及有效性（疗效未达标的原因排查）；

重点核查慢性病患者长期用药的依从性，通过“服药日记”“剩余药量核对”等方式识别漏服、错服问题；

对多药联用患者，绘制“用药时间轴”，明确各类药物服用顺序与间隔。

个性化用药指导：

以通俗语言讲解药物用法用量、服用时间（如餐前餐后、晨起睡前）、注意事项（饮食禁忌、酒精相互作用）；

对特殊剂型（吸入剂、滴眼剂、鼻喷剂）进行实操示范，指导家属协助用药技巧；

针对不良反应制定应对措施，如告知降压药引起头晕的处理方法，明确需紧急就医的警示症状（如皮疹、呼吸困难）。

家庭药箱规范化管理：

协助整理药箱，按“内服/外用”“常用/急救”“有效期”分类存放，清除过期、变质、标签不清的药品；

在药箱张贴“用药提醒卡”，标注每日服药时间与剂量，配备分药盒辅助规律服药；

指导过期药品处置方法，告知社区过期药品回收点位置，鼓励参与积分兑换活动。

健康科普与需求响应：

结合患者疾病类型开展针对性科普，如向糖尿病患者讲解降糖药与饮食的配合知识，向老年人普及合理补钙与药物相互作用常识；

收集患者用药需求（如药品代购、中药代煎配送），对接医疗机构药房或“智慧共享中药房”，实现24小时药品配送服务；

对有进一步医疗需求的患者，协助预约家庭医生复诊或上级医院转诊。

（三）服务收尾：记录与随访

规范记录存档：填写《居家药学服务记录表》，内容包括评估结果、干预措施、患者反馈等，采用“FF码”（反馈代码）标注服务效果，同步录入电子健康档案；对涉及方案调整的情况，24小时内同步至家庭医生团队。

分级随访管理：

高风险患者（多药联用、近期发生不良反应者）：每周随访1次