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洁牙患者知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________

一、洁牙目的与医学依据

洁牙（临床称“龈上洁治术”）是通过专业器械清除牙龈以上牙面及龈沟内的牙菌斑、牙结石、色素沉积等局部刺激物的口腔基础治疗手段。牙菌斑是引发牙龈炎、牙周炎的主要致病因素，若长期堆积矿化形成牙结石，会持续刺激牙龈，导致牙龈红肿、出血、萎缩，甚至牙槽骨吸收、牙齿松动脱落。临床研究证实，每6-12个月进行一次规范洁牙，可有效控制牙周炎症进展，维持牙周组织健康，同时有助于早期发现龋齿、楔状缺损等其他口腔问题。

二、洁牙操作流程说明

本次洁牙将采用__________（超声波洁治/手工洁治/其他）方式进行，具体操作步骤如下：

1.术前口腔检查：医生将使用口镜、探针等器械全面检查口腔，记录牙龈红肿程度、牙结石分布（龈上/龈下）、牙齿敏感区域、修复体（如假牙、种植牙）状态等，评估洁治难度及潜在风险。

2.器械选择与调试：根据检查结果选择适配的洁治头（如普通型、细尖型），超声波洁治需调整功率至适宜范围（一般1-3档），避免对牙面过度刺激；手工洁治将使用镰形器、锄形器等精细器械。

3.操作实施：从后牙开始逐牙清理，重点处理牙颈部（牙龈与牙齿交界）、邻面（牙齿间隙）等易堆积结石区域。操作过程中可能产生轻微震动（超声波洁治）或刮擦感（手工洁治），属正常现象。

4.抛光与冲洗：洁治完成后，使用抛光杯蘸取抛光膏对牙面进行打磨，减少菌斑再附着；最后用生理盐水冲洗口腔，清除残留碎屑。

三、可能出现的风险与并发症

尽管洁牙是口腔常规操作，但受个体差异、口腔状况及操作局限性影响，仍可能出现以下情况，需患者充分知晓：

（一）术中及术后常见反应

1.牙龈出血：因牙结石长期压迫牙龈导致局部充血，清除结石后暴露的牙龈创面可能出现少量渗血（唾液中带血丝），通常在操作结束后10-30分钟自行停止；若患者存在凝血功能异常（如服用抗凝药物、血小板减少），出血时间可能延长。

2.牙齿敏感：牙结石覆盖的牙颈部或根面因长期被遮挡，暴露后牙本质小管开放，可能对冷、热、酸、甜刺激敏感（尤其超声波洁治后），敏感程度因人而异，多数1-2周内逐渐缓解，严重者可遵医嘱使用抗敏感牙膏或进行脱敏治疗。

3.牙齿表面轻微划痕：手工洁治或超声波洁治头操作不当可能在牙面留下肉眼不可见的细微划痕（仅在显微镜下可观察），通常不影响牙齿功能；若患者牙齿本身存在釉质发育不全、氟斑牙等问题，划痕风险可能略高。

（二）潜在并发症及应对措施

1.牙龈或黏膜损伤：因牙结石形态尖锐（如“角化物”）或患者不自主的突然咬合，可能导致牙龈撕裂或口腔黏膜擦伤（如颊黏膜、舌缘），医生将立即使用无菌棉球压迫止血，必要时局部涂抹促进愈合的药物（如重组人表皮生长因子凝胶），一般3-5天愈合。

2.交叉感染风险：尽管本机构严格执行感染控制规范（所有器械均经高温高压灭菌，一次性用品使用后销毁，操作前后医生双手消毒并佩戴手套、口罩、护目镜），但理论上仍存在极小概率的血液传播疾病（如乙肝、丙肝）感染风险（需患者术前如实告知传染病史，必要时进行筛查）。

3.特殊人群风险：

-心脏病患者（如安装心脏起搏器）：超声波洁治的电磁辐射可能干扰起搏器功能，需提前告知医生，改用手工洁治；

-高血压、糖尿病患者：若血压＞160/100mmHg或空腹血糖＞8.8mmol/L，需控制至稳定后再行洁牙，避免因紧张或操作刺激诱发心脑血管事件；

-孕妇：孕早期（1-3月）、孕晚期（7-9月）建议暂缓洁牙，孕中期（4-6月）需在产科医生评估后谨慎操作；

-急性炎症期患者（如急性坏死性溃疡性龈炎）：需先进行局部冲洗、上药控制炎症，待症状缓解后再行洁治。

4.其他罕见情况：如晕血症（见血后头晕、冷汗）、器械误吞（概率极低，操作中医生会使用吸唾管及时清理碎屑，患者需避免突然闭口或吞咽）等，医生将根据具体情况采取相应处理措施。

四、患者权利与义务

（一）患者权利

1.有权要求医生详细说明洁牙目的、方法、风险及替代方案（如仅进行局部清洁），对不理解的内容可要求重复解释；

2.有权在操作前、操作中随时提出疑问或要求暂停/终止操作（终止前需签署《终止治疗确认书》）；

3.有权要求保护个人隐私，医生仅在诊疗需要范围内使用患者信息；

4.对术后出现的异常症状（如持续出血＞1小时、剧烈疼痛、发热等），有权要求医生及时复诊并处理。

（二）患者义务

1.如实告知病史（包括但不限于心脏病、高血压、糖尿病、血液