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结甲诊疗指南

甲状腺结节（以下简称“结甲”）是甲状腺内可触及或超声检查发现的局限性病变，人群检出率高达20%-76%，其中恶性比例约5%-15%。规范诊疗需结合病史、体格检查、影像学、实验室及细胞学评估，制定个体化管理方案。

一、临床评估与诊断流程

（一）病史采集与体格检查

详细询问病史是评估的首要环节。需重点关注：①结节生长速度（短期内明显增大提示恶性可能）；②伴随症状（声音嘶哑、吞咽/呼吸困难提示喉返神经或气管受压）；③既往史（头颈部放射治疗史、甲状腺手术史、自身免疫性甲状腺疾病史）；④家族史（甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病2型等遗传性肿瘤综合征）。

体格检查应系统触诊甲状腺及颈部淋巴结：①结节特征（大小、位置、质地、活动度、是否固定）；②颈部淋巴结（有无肿大、固定、融合）；③甲状腺整体情况（是否对称、有无震颤或血管杂音）。需注意，约30%的结甲无明显临床症状，仅通过超声筛查发现。

（二）实验室检查

1.血清促甲状腺激素（TSH）：是评估甲状腺功能的核心指标。TSH降低提示可能存在自主功能性结节（需结合核素扫描确认）；TSH升高可能合并甲状腺功能减退，需补充左甲状腺素钠。

2.甲状腺自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）升高提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），此类患者结甲恶性风险与普通人群无显著差异，但可能影响超声图像（如弥漫性回声减低）。

3.甲状腺球蛋白（Tg）：单独诊断结甲价值有限，主要用于甲状腺癌术后随访（全切除患者Tg持续升高提示复发）。

（三）超声检查与风险分层

超声是结甲评估的首选影像学方法，需规范描述以下特征：①大小（最大径及体积）；②数目（单发/多发）；③位置（峡部/腺叶、是否贴近背膜）；④回声（低/等/高回声，低回声为恶性风险因素）；⑤边界（清晰/模糊，模糊提示恶性可能）；⑥形态（规则/不规则，不规则为高危特征）；⑦内部结构（实性/囊性/囊实性，实性结节恶性风险更高）；⑧钙化（微钙化[直径2mm]、粗钙化、边缘钙化，微钙化为乳头状癌典型表现）；⑨血流（周边/内部血流，丰富血流需结合其他特征综合判断）；⑩颈部淋巴结（是否肿大、门结构消失、钙化或囊性变）。

采用美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACRTI-RADS）进行风险分层：

-TR1类（正常甲状腺）：无结甲，无需干预；

-TR2类（良性）：超声特征明确良性（如纯囊性、海绵状结节），恶性风险0%，每2-3年随访；

-TR3类（可能良性）：超声特征倾向良性（如实性、等回声、边界清），恶性风险3%，每6-12个月随访；

-TR4类（可疑恶性）：分4a（1项恶性特征，风险3%-7%）、4b（2项恶性特征，风险8%-44%）、4c（3-4项恶性特征，风险45%-75%）；

-TR5类（高度可疑恶性）：≥5项恶性特征或明确微钙化+边界不清，风险76%-99%；

-TR6类（已活检证实恶性）：需手术治疗。

（四）细针穿刺细胞学检查（FNA）

FNA是鉴别良恶性的金标准，适应症包括：

-TR4b-5类结节（无论大小）；

-TR4a类结节（直径≥1cm）；

-TR3类结节（直径≥1.5cm）或合并高危因素（如放疗史、家族史、淋巴结肿大）的较小结节；

-直径≥2cm的TR3类结节（根据临床判断）。

FNA结果采用Bethesda系统分类：

-I类（无法诊断）：需重复穿刺（约20%病例因取材不足）；

-II类（良性）：恶性风险1%，建议随访；

-III类（不典型细胞或滤泡性病变）：需结合分子检测或重复穿刺；

-IV类（滤泡性肿瘤）：恶性风险低，需结合超声特征及手术病理；

-V类（可疑恶性）：恶性风险约50%-90%，建议手术；

-VI类（恶性）：直接手术。

对于BethesdaIII、IV类病例，推荐进行分子检测（如BRAFV600E、TERT启动子突变、RET/PTC重排等），可将诊断准确率提升至90%以上。

二、治疗策略

（一）良性结节管理

1.随访观察：TR2-3类或FNA良性结节，建议每6-12个月复查超声（重点关注大小变化：体积增大50%或最大径增加≥20%且绝对值≥2mm需警惕），每2-3年检测甲状腺功能（TSH、FT4）。

2.TSH抑制治疗：不推荐常规使用（无证据降低结节生长或恶变风险），仅用于合并甲状腺功能减退者（目标TSH根据年龄调整：年轻患者0.5-2.0mIU/L，老年患者1.0-3.0mIU/L）。

3.手术或消融：仅适用于有压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）、美容需求（颈部明显突出影响外观）或患者强烈要求的病例