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2025年医共体医院分级诊疗双向转诊实施方案

一、工作目标

到2025年底，构建起医共体内科学合理、有序高效的分级诊疗双向转诊模式，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。基层医疗卫生机构就诊人次占比达到[X]%以上，双向转诊规范率达到[X]%以上，转诊患者满意度达到[X]%以上，确保医共体内资源得到优化配置，医疗服务质量和效率显著提升，患者就医负担明显减轻。

二、基本原则

1.以人为本：以患者的健康需求为导向，充分尊重患者的意愿和选择权，提供便捷、高效、连续、优质的医疗服务，保障患者的利益。

2.统筹协调：加强医共体各成员单位之间的统筹管理和协调配合，打破行政、区域、部门和机构之间的壁垒，实现资源共享、信息互通、业务协同。

3.规范有序：建立健全分级诊疗双向转诊的标准、流程和规范，确保转诊工作有章可循、规范操作，保障医疗质量和医疗安全。

4.政策引导：充分发挥政府的政策引导作用，完善医保支付、价格调控、绩效考核等政策措施，形成有利于分级诊疗双向转诊的政策环境。

三、组织管理

1.成立分级诊疗双向转诊工作领导小组：由医共体牵头医院主要负责人任组长，各成员单位负责人为成员，负责统筹协调医共体分级诊疗双向转诊工作，制定工作方案和相关政策，定期召开会议，研究解决工作中存在的问题。

2.设立分级诊疗双向转诊办公室：挂靠在医共体牵头医院医务科，负责分级诊疗双向转诊的日常管理工作，包括转诊信息的收集、整理、统计和分析，转诊流程的监督和指导，转诊患者的跟踪和随访等。

3.建立专家指导团队：由医共体牵头医院各临床科室专家组成，负责为分级诊疗双向转诊工作提供技术支持和业务指导，定期到基层医疗卫生机构开展培训、查房、会诊等工作。

四、分级诊疗标准

1.基层首诊：基层医疗卫生机构主要提供基本医疗服务和公共卫生服务，负责常见多发病的诊治、慢性病的管理、康复护理等。对于诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、诊断明确的轻症患者等，原则上应在基层医疗卫生机构首诊。

2.向上转诊：基层医疗卫生机构在诊疗过程中，遇到超出自身诊疗能力范围的患者，应及时向上级医院转诊。具体包括以下情况：

-临床诊断不明确，需要进一步检查、诊断和治疗的患者；

-病情复杂、严重，需要多学科联合诊治的患者；

-急性重症疾病患者，需要进行紧急抢救和治疗的患者；

-诊断明确，但基层医疗卫生机构缺乏相应的治疗设备和技术，需要上级医院提供特殊治疗的患者；

-其他需要向上级医院转诊的患者。

3.向下转诊：上级医院在治疗过程中，对于病情稳定、符合出院标准，但仍需要继续康复治疗或定期随访的患者，应及时向下级基层医疗卫生机构转诊。具体包括以下情况：

-经治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；

-诊断明确、病情稳定的慢性病患者，经治疗后病情得到有效控制，需要定期随访和康复指导的患者；

-手术后病情稳定，需要进行伤口换药、拆线等后续治疗的患者；

-其他符合向下转诊条件的患者。

五、双向转诊流程

1.基层医疗卫生机构向上转诊流程

-评估与沟通：基层医疗卫生机构经治医生对患者病情进行全面评估，判断是否符合向上转诊标准。如符合，与患者或其家属充分沟通，说明转诊的必要性和注意事项，征得患者或其家属的同意。

-信息登记：基层医疗卫生机构经治医生填写《医共体双向转诊上转申请表》，详细记录患者的基本信息、现病史、既往史、检查检验结果等，并通过医共体信息平台上传至分级诊疗双向转诊办公室。

-审核与安排：分级诊疗双向转诊办公室收到转诊申请后，及时审核患者信息，根据患者病情和上级医院专家出诊情况，安排转诊医院和专家，并将转诊信息反馈给基层医疗卫生机构。

-转诊护送：基层医疗卫生机构安排专人护送患者至上级医院，并携带患者的病历资料、检查检验报告等。

-对接与治疗：上级医院在接到转诊患者后，及时安排专家进行会诊和治疗，按照相关诊疗规范为患者提供医疗服务。

2.上级医院向下转诊流程

-评估与沟通：上级医院经治医生对患者病情进行评估，判断是否符合向下转诊标准。如符合，与患者或其家属充分沟通，说明转诊的必要性和基层医疗卫生机构的医疗服务情况，征得患者或其家属的同意。

-信息登记：上级医院经治医生填写《医共体双向转诊下转申请表》，详细记录患者的基本信息、诊断、治疗经过、出院医嘱等，并通过医共体信息平台上传至分级诊疗双向转诊办公室。

-审核与安排：分级诊疗双向转诊办公室收到转诊申请后，及时审核患者信息，根据患者居住地和基层医疗卫生机构服务能力，安排转诊的基层医疗卫生机构，并将转诊信息反馈给上级医院。

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