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ICU脓毒血症护理查房

病例介绍

患者男性，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴意识障碍1天”收入ICU。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、咳黄色脓痰，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。1天前患者出现意识障碍，呼之不应，遂急诊入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史8年，口服降糖药治疗，血糖控制一般。

入院查体：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg。神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞20.0×10?/L，中性粒细胞百分比90%，血红蛋白100g/L，血小板150×10?/L。C反应蛋白200mg/L，降钙素原10ng/ml。血生化：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶100U/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮15mmol/L，血糖18mmol/L。动脉血气分析：pH7.25，PaO?50mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L。

胸部CT提示：双肺多发斑片状阴影，考虑肺部感染。诊断为：1.脓毒血症；2.肺部感染；3.感染性休克；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病。

护理问题及措施

气体交换受损

-相关因素：与肺部感染导致肺泡通气与血流比例失调有关。

-护理目标：患者呼吸困难症状减轻，动脉血气分析指标改善。

-护理措施

-保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。

-给予氧气吸入，根据患者的病情和动脉血气分析结果调整氧流量和吸氧方式。一般给予鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min；若患者呼吸困难症状严重，可给予面罩吸氧或无创机械通气。

-密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇、甲床的颜色变化，监测动脉血气分析指标，及时发现并处理呼吸衰竭等并发症。

-遵医嘱使用抗生素控制肺部感染，观察药物的疗效和不良反应。

组织灌注量改变

-相关因素：与感染性休克导致有效循环血量减少有关。

-护理目标：患者血压稳定，尿量正常，组织灌注良好。

-护理措施

-迅速建立两条以上静脉通道，遵医嘱快速补液，以补充血容量。一般先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液等，再输入胶体液，如羟乙基淀粉、血浆等。补液过程中要密切观察患者的血压、心率、尿量等变化，根据患者的反应调整补液速度和量。

-遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压稳定。使用血管活性药物时要注意药物的浓度、剂量和滴速，避免药物外渗导致局部组织坏死。

-密切观察患者的意识状态、皮肤色泽、温度、湿度等变化，监测血压、心率、中心静脉压等指标，及时发现并处理休克的早期症状。

-准确记录24小时出入量，每小时记录尿量，观察尿液的颜色、性质和量。若患者尿量少于30ml/h，应及时通知医生处理。

体温过高

-相关因素：与感染导致机体产热增加、散热减少有关。

-护理目标：患者体温恢复正常，感染得到控制。

-护理措施

-密切观察患者的体温变化，每4小时测量体温1次。当体温超过38.5℃时，应及时采取降温措施。

-物理降温：可采用温水擦浴、冰袋冷敷等方法，将冰袋放置在患者的额头、腋窝、腹股沟等大血管处，以促进散热。注意冰袋要用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，防止冻伤。

-药物降温：遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。使用退热药物后要注意观察患者的出汗情况和体温变化，及时补充水分和电解质，防止虚脱。

-保持病室温度适宜，一般控制在22-24℃，湿度在50%-60%。定期开窗通风，保持空气清新。

-鼓励患者多饮水，以补充发热导致的水分丢失。给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，以增强机体抵抗力。

营养失调：低于机体需要量

-相关因素：与患者发热、感染导致机体代谢率增加，摄入不足有关。

-护理目标：患者营养状况改善，体重逐渐增加。

-护理措施

-评估患者的营养状况，包括体重、身高、血清蛋白水平等。根据患者的病情和营养需求制定合理的饮食计划。

-能经口进食的患者，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等。少食多餐，避免暴饮暴食。

-对于