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系统性血管炎查房报道范文模板

一、病例汇报

患者为52岁男性，因“反复发热伴关节疼痛3月余，加重1周”入院。患者于3个多月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈间歇性发作，伴有双侧膝关节、腕关节疼痛，疼痛呈游走性，无明显晨僵。曾在当地医院就诊，给予抗感染及对症治疗，症状无明显缓解。近1周来，上述症状加重，同时出现乏力、纳差，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温38.8℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧结膜充血，口唇无发绀，口腔黏膜未见溃疡。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双侧膝关节、腕关节轻度肿胀，压痛阳性，活动稍受限，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞82%，血红蛋白105g/L，血小板350×10?/L；血沉85mm/h，C反应蛋白102mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L；自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗双链DNA抗体阴性，抗Sm抗体阴性，抗SS-A抗体阳性，抗SS-B抗体阳性；补体C3、C4降低；ANCA相关抗体：PR3-ANCA阴性，MPO-ANCA阳性。

影像学检查：胸部CT提示双肺纹理增粗，未见明显实质性病变；关节X线片显示双侧膝关节、腕关节骨质未见明显异常。

二、病情分析

诊断思路

目前患者主要表现为反复发热、关节疼痛，实验室检查提示炎症指标升高，自身抗体阳性，结合MPO-ANCA阳性，考虑系统性血管炎可能性大。具体分析如下：

1.临床表现：发热是系统性血管炎常见的全身症状之一，关节疼痛也是其常见表现，可累及多个关节，呈游走性。该患者发热伴关节疼痛，且无明显感染灶，抗感染治疗无效，支持血管炎的诊断。

2.实验室检查：血沉、C反应蛋白升高提示体内存在炎症反应。ANA阳性、抗SS-A抗体及抗SS-B抗体阳性，补体降低，提示可能存在自身免疫性疾病。MPO-ANCA阳性是显微镜下多血管炎等小血管炎的重要血清学指标，高度提示系统性血管炎。

3.排除其他疾病：排除感染性疾病，患者虽有发热，但无明显感染的证据，如血常规中白细胞以中性粒细胞升高为主，但无明确的感染灶，抗感染治疗无效；排除类风湿关节炎，患者关节疼痛无晨僵，关节X线片未见骨质破坏等典型类风湿关节炎表现；排除系统性红斑狼疮，患者抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阴性，虽ANA阳性，但不符合系统性红斑狼疮的典型诊断标准。

可能的诊断

综合考虑，目前最可能的诊断为显微镜下多血管炎（MPA）。显微镜下多血管炎是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、肺、皮肤、关节等多个器官和系统。该患者有发热、关节疼痛等全身症状，MPO-ANCA阳性，符合显微镜下多血管炎的特点。

鉴别诊断

1.结节性多动脉炎（PAN）：PAN主要累及中等大小动脉，较少累及小血管，ANCA阳性率低，而该患者MPO-ANCA阳性，故可与之鉴别。

2.韦格纳肉芽肿（WG）：WG典型表现为上、下呼吸道坏死性肉芽肿及肾小球肾炎，PR3-ANCA阳性多见，该患者PR3-ANCA阴性，且无明显呼吸道肉芽肿表现，故可排除。

3.变应性肉芽肿性血管炎（CSS）：CSS常伴有哮喘、嗜酸性粒细胞增多等表现，该患者无相关症状，嗜酸性粒细胞无明显升高，故可排除。

三、治疗方案讨论

治疗目标

控制炎症，缓解症状，防止器官功能进一步损害，降低疾病复发率，提高患者生活质量。

初始治疗

1.糖皮质激素：糖皮质激素是治疗系统性血管炎的基础药物。该患者目前病情活动，可给予甲泼尼龙静脉滴注，初始剂量为1mg/（kg·d），即甲泼尼龙52mg/d，连用3-5天，之后改为口服泼尼松40mg/d。糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，能迅速缓解发热、关节疼痛等症状，降低炎症指标。

2.免疫抑制剂：联合使用免疫抑制剂可以增强疗效，减少糖皮质激素的用量及不良反应。首选环磷酰胺（CTX），可采用口服或静脉冲击治疗。口服剂量为1-2mg/（kg·