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卫生部肺癌诊疗指南

一、肺癌诊断标准与流程

（一）临床表现与初步评估

肺癌早期多无特异性症状，部分患者可表现为持续性咳嗽（尤其刺激性干咳）、痰中带血或咯血、胸痛（钝痛或隐痛，随呼吸/咳嗽加重）、气促或喘鸣。中晚期患者可能出现体重下降（3个月内非计划性减重≥5%）、声音嘶哑（喉返神经受侵）、吞咽困难（食管受压）、上腔静脉阻塞综合征（头面颈部水肿、胸壁静脉曲张）及远处转移症状（如脑转移头痛、骨转移骨痛）。

体格检查需重点关注锁骨上/颈部淋巴结触诊（单侧或双侧肿大）、肺部听诊（局限性哮鸣音或呼吸音减弱）、杵状指（趾）等体征。对于有长期吸烟史（≥20包年）、肺癌家族史、职业暴露（石棉、氡气等）或慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史的高危人群，即使无明显症状，也应纳入肺癌筛查范围。

（二）影像学检查规范

1.胸部低剂量螺旋CT（LDCT）：为肺癌筛查及初诊的首选影像学方法。筛查对象为年龄50-74岁、吸烟≥20包年且戒烟＜15年，或有被动吸烟史合并其他高危因素者。扫描层厚≤1mm，重建层厚≤1.25mm，辐射剂量≤2mSv。发现肺结节时，需根据结节大小、密度（实性/亚实性）及形态（分叶、毛刺、空泡征）评估恶性概率。实性结节直径＜6mm者建议12个月复查；6-8mm者6-12个月复查，若稳定则18-24个月复查；＞8mm者需3个月复查并结合PET-CT或活检。亚实性结节（纯磨玻璃/混合磨玻璃）直径≤5mm者每年复查；5-10mm者6个月复查，持续存在需长期随访；＞10mm者3个月复查并考虑活检。

2.增强CT：用于评估肿瘤与周围血管关系、纵隔淋巴结肿大（短径＞10mm提示转移可能）及肺门结构侵犯（如支气管狭窄、肺动脉包绕）。

3.PET-CT：适用于分期评估（尤其纵隔淋巴结定性、远处转移筛查），标准摄取值（SUVmax）＞2.5提示恶性可能。但需注意炎症、结核等良性病变可能出现假阳性，且对脑转移的敏感性低于MRI。

4.MRI：用于脑转移（平扫+增强）、骨转移（全身弥散加权成像或局部增强）及脊髓压迫的精准评估。

（三）病理学诊断

1.标本获取：

-支气管镜检查：中央型肺癌首选，可通过活检钳、刷检或透支气管壁针吸活检（EBUS-TBNA）获取标本。对于周围型病变，可联合径向超声（RP-EBUS）或电磁导航支气管镜（ENB）提高取材成功率。

-经皮肺穿刺活检：适用于CT引导下可及的周围型肺结节（距胸膜＜3cm），需注意气胸（发生率约10-30%）、出血等并发症，术后需常规胸部X线确认。

-胸腔积液/心包积液细胞学检查：离心沉淀后涂片，阳性率约60-80%，阴性时可重复送检。

-淋巴结活检：体表可及淋巴结（如锁骨上）首选细针穿刺（FNA）或切除活检；纵隔淋巴结需EBUS-TBNA或纵隔镜。

2.病理类型分类：

-非小细胞肺癌（NSCLC）：占85%，包括腺癌（最常见，约50%）、鳞状细胞癌（约30%）、大细胞癌等。需行免疫组化鉴别（TTF-1+/NapsinA+提示腺癌；p40+/CK5/6+提示鳞癌）。

-小细胞肺癌（SCLC）：占10-15%，具有神经内分泌特征（CD56+/Syn+/CgA+），恶性程度高，易早期转移。

-其他类型：腺鳞癌、肉瘤样癌等，需结合形态学及分子检测。

3.分子检测要求：所有NSCLC患者（腺癌必查，鳞癌若为非吸烟/小标本/混合腺癌成分需查）需检测驱动基因（EGFR、ALK、ROS1、MET14外显子跳跃突变、RET重排、NTRK融合、KRASG12C突变）及PD-L1表达（TPS评分）。检测标本优先选择肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋，肿瘤细胞占比≥20%），无组织标本时可采用血浆游离DNA（ctDNA）进行液体活检（需注明可能存在假阴性）。

二、肺癌分期系统

采用第9版UICC/AJCCTNM分期标准（2023年更新）：

-原发肿瘤（T）：

T1（≤3cm）：T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）；

T2（3-5cm或侵犯主支气管/脏层胸膜/肺不张≤隆突）：T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）；

T3（5-7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包/同侧多个肺叶）；

T4（＞7cm或侵犯纵隔/心脏/大血管/食管/椎体/隆突或同侧不同肺叶卫星结节）。

-区域淋巴结（N）：

N0（无淋巴结转移）；N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结）；N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结）；N3（对侧纵隔/肺门或同侧/对侧锁骨上淋巴结）。

-远处转移（M）：

M0（无远处转移）；M1a（对侧肺/胸膜结节或恶性胸腔/心包积液）；M1b（单个器官单个转移灶）；M