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胃癌疾病诊疗指南

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在全球范围内发病率居恶性肿瘤第5位，死亡率居第4位，我国是胃癌高发国家，占全球新发病例的44%。其发生与幽门螺杆菌（Hp）感染、高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟、遗传易感性（如CDH1基因突变、Lynch综合征）及胃黏膜上皮内瘤变等癌前病变密切相关。早期胃癌（EGC）5年生存率可达90%以上，而进展期胃癌5年生存率不足30%，因此规范诊疗对改善预后至关重要。

一、诊断与评估

（一）症状识别与筛查

胃癌早期多无特异性症状，部分患者表现为上腹胀痛、食欲减退、嗳气等非特异性消化不良症状，易被忽视。进展期可出现体重下降（≥10%）、持续上腹痛、呕血/黑便、吞咽困难（贲门癌）或幽门梗阻（呕吐宿食）等。高危人群（年龄≥40岁，有胃癌家族史、Hp感染史、萎缩性胃炎/肠化生/上皮内瘤变病史、长期高盐饮食或吸烟史）应定期筛查。

（二）内镜检查与病理诊断

胃镜是胃癌诊断的金标准，需常规行白光内镜观察黏膜形态（隆起、凹陷、溃疡、色泽改变），对可疑病灶行染色内镜（靛胭脂、亚甲蓝）或放大内镜（NBI-ME）增强观察，明确病变边界及腺管结构。活检取材需在病灶边缘及中心多点采样（≥6块），避开坏死区域，标本及时固定（10%中性福尔马林）。病理报告应包含组织学类型（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等）、分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（黏膜内癌、黏膜下癌）、脉管/神经侵犯及切缘状态。

（三）影像学评估

1.腹部增强CT：用于评估肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），推荐扫描范围包括膈顶至盆底，层厚≤5mm。T分期判断标准：T1（黏膜层或黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（穿透浆膜下层但未侵及邻近结构）、T4（侵犯邻近结构或穿透浆膜）。

2.超声内镜（EUS）：对早期胃癌浸润深度判断准确性达85%-90%，优于CT，适用于内镜下治疗前评估（如ESD适应症筛选）。

3.PET-CT：用于评估远处转移（如腹膜、卵巢、淋巴结）及治疗后复发，SUVmax2.5提示恶性可能，但对腹膜微转移敏感性较低。

4.腹腔镜探查：对于CT提示可疑腹膜转移（如腹水、腹膜结节）或肿瘤T4b患者，建议行诊断性腹腔镜，明确腹膜种植（P分期）及肝转移（H分期），避免不必要的开腹手术。

（四）分子检测

所有进展期胃癌患者需常规检测：

-HER2：采用IHC（2+需FISH确认），阳性（IHC3+或FISH+）提示可使用曲妥珠单抗靶向治疗。

-PD-L1：通过CPS评分（肿瘤及免疫细胞阳性比例），CPS≥10提示免疫治疗（如帕博利珠单抗）可能获益。

-MSI/MMR：MSI-H/dMMR型对PD-1抑制剂单药敏感，推荐PCR或IHC检测。

-TMB：高TMB（≥17mut/Mb）患者免疫治疗响应率更高，可通过NGS检测。

二、分期标准

采用AJCC/UICC第9版TNM分期：

-T分期：T1（黏膜层/黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（浆膜下层）、T4a（穿透浆膜）、T4b（侵犯邻近器官）。

-N分期：N0（无转移）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3a（7-15枚）、N3b（≥16枚）。

-M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移，包括腹膜、肝、肺等）。

结合T、N、M分为Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ期（早期）、Ⅱ-Ⅲ期（局部进展期）、Ⅳ期（转移性）。

三、治疗策略

（一）早期胃癌（EGC，T1N0M0）

1.内镜下治疗（EST）：

-适应症：分化型腺癌，无溃疡，直径≤2cm（黏膜内癌）或≤1cm（黏膜下浅层癌，SM1，浸润深度≤500μm）；未分化型腺癌仅适用于直径≤2cm的黏膜内癌且无溃疡。

-技术选择：病变直径≤2cm且无溃疡推荐内镜黏膜切除术（EMR）；直径2cm、边界不清或合并溃疡推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），需保证水平切缘（LM）和垂直切缘（VM）阴性（R0切除）。

-术后处理：切除标本需沿长轴每隔2mm连续切片，确认浸润深度、脉管侵犯及切缘状态。若存在切缘阳性、脉管侵犯或SM2浸润（500μm），需追加外科手术。

2.外科手术：

-内镜治疗禁忌或不符合EST适应症者（如溃疡型EGC、未分化型SM1），推荐腹腔镜或开腹胃部分切除术（保留2/3以上胃），联合D1淋巴结清扫（清扫第1组淋巴结：贲门右、胃大弯、胃小弯、幽门上/下淋巴结）。

-胃上部癌（C区）需行近端胃切除+食管胃吻合；胃下部癌（A区）行远端胃切除+毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合；全胃切除仅用于多灶性EGC或胃体广泛病变。

（二）局部进展期胃癌（LAGC，T2-4aN+M0或T4bN0M0）