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家庭医生签约服务工作实施方案

一、工作目标

1.提升签约服务覆盖率

到[具体年份]底，家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，其中重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上。逐步扩大签约服务范围，使更多居民能够享受到便捷、连续、综合的基本医疗卫生服务。

2.提高服务质量和满意度

加强家庭医生团队建设，提高服务能力和水平，规范服务流程和标准。通过提供优质的签约服务，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率、使用率和满意度，居民对签约服务的满意度达到[X]%以上。

3.推动分级诊疗制度落实

充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，引导居民合理利用医疗卫生资源，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。签约居民在基层医疗卫生机构就诊的比例明显提高，向上级医院转诊的流程更加顺畅。

4.促进健康管理和疾病防控

通过签约服务，为居民提供个性化的健康管理方案，加强健康教育和健康促进，提高居民的健康素养和自我保健能力。有效控制慢性疾病的发病率和并发症的发生，降低重大疾病的危害，提高居民的健康水平。

二、签约服务对象

1.重点人群

包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性疾病患者（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等）、严重精神障碍患者等。优先为重点人群提供签约服务，满足他们的基本医疗卫生需求和健康管理服务。

2.一般人群

鼓励其他有需求的居民自愿签约，享受家庭医生提供的基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。

三、签约服务内容

1.基本医疗服务

为签约居民提供常见病、多发病的诊断和治疗，提供合理用药指导，根据病情需要及时向上级医院转诊。开展一般诊疗服务，包括门诊、出诊、家庭病床等服务形式。

2.公共卫生服务

按照国家基本公共卫生服务规范要求，为签约居民提供免费的基本公共卫生服务，如居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理等。

3.健康管理服务

为签约居民制定个性化的健康管理方案，开展健康评估、健康指导和健康干预。定期为签约居民进行健康体检，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等。对慢性疾病患者进行随访管理，监测病情变化，调整治疗方案，指导康复训练。

4.其他服务

根据签约居民的需求和服务能力，可提供预约挂号、双向转诊、远程医疗、中医药服务、康复护理服务、健康咨询等延伸服务。

四、签约服务流程

1.宣传发动

通过多种渠道广泛宣传家庭医生签约服务的意义、内容、签约方式和优惠政策等，提高居民对签约服务的知晓率和认同感。利用社区宣传栏、宣传海报、宣传手册、微信公众号、短信平台等形式进行宣传，组织家庭医生团队深入社区、学校、企业等开展宣传活动，举办健康知识讲座和咨询活动。

2.居民签约

居民根据自己的意愿，自主选择家庭医生团队进行签约。签约方式可以采取现场签约、电话签约、网络签约等多种形式。签约时，家庭医生团队与居民签订《家庭医生签约服务协议书》，明确双方的权利和义务。签约周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约或更换家庭医生团队。

3.服务提供

家庭医生团队按照签约服务内容和协议要求，为签约居民提供相应的服务。为签约居民建立健康档案，进行健康评估，制定个性化的健康管理方案。定期为签约居民进行随访和健康指导，根据居民的健康状况及时调整服务方案。在提供服务过程中，做好服务记录，确保服务的可追溯性。

4.绩效考核

建立健全家庭医生签约服务绩效考核机制，定期对家庭医生团队的签约服务工作进行考核。考核内容包括签约服务数量、服务质量、居民满意度等方面。考核结果与家庭医生团队的绩效工资、奖励等挂钩，激励家庭医生团队提高服务质量和效率。

五、家庭医生团队组建

1.团队构成

家庭医生团队主要由基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、社区护士、公共卫生医师等组成。二级以上医院可选派医师（含中医类别医师）作为家庭医生团队的技术支持力量，与基层医疗卫生机构家庭医生建立协作关系。每个家庭医生团队原则上由[X]名全科医生、[X]名社区护士和[X]名公共卫生医师组成，可根据服务区域、服务人口和服务需求等情况进行适当调整。

2.团队培训

加强家庭医生团队的业务培训，提高团队成员的服务能力和水平。定期组织家庭医生团队成员参加各类培训，包括基本医疗服务技能培训、公共卫生服务规范培训、健康管理知识培训、沟通技巧培训等。鼓励家庭医生团队成员参加继续医学教育和学术交流活动，不断更新知识和技能。

3.团队管理

建立健全家庭医生团队管理制度，明确团队成员的职责分工和工作流程。加强团队内部的协作和沟通，形成工作合力。建立团队绩效考核机制，对团队成员的工作表现进行考核评价，激励团队成员积极履行职责。

六、