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慢性肺源性心脏病三级医师查房记录

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促[X]年，加重伴双下肢水肿[X]天”于[入院日期]收入我科。

二、入院情况

（一）现病史

患者自[首次发病时间]起，每于冬春季节或受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约[X]ml/d，伴有活动后气促，休息后可缓解。上述症状逐年加重，发作频率增加。近[X]天来，患者因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，咳嗽剧烈，咳痰量增多，为黄色脓性痰，气促显著，稍活动即感呼吸困难，伴有双下肢水肿，呈凹陷性，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血等不适。遂至我院就诊，门诊以“慢性肺源性心脏病”收入院。

（二）既往史

有慢性阻塞性肺疾病病史[X]年，曾多次因急性加重住院治疗。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

（三）体格检查

体温：[体温]℃，脉搏：[脉搏]次/分，呼吸：[呼吸]次/分，血压：[血压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心尖搏动位于剑突下，心率[脉搏]次/分，律齐，P?＞A?，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，剑突下[X]cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞[WBC]×10?/L，中性粒细胞百分比[NE%]，血红蛋白[Hb]g/L，血小板[PLT]×10?/L。

2.血气分析：pH[pH值]，PaO?[PaO?值]mmHg，PaCO?[PaCO?值]mmHg。

3.胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肺动脉段突出，右心室增大。

4.心电图：电轴右偏，肺型P波，右心室肥厚。

5.心脏超声：右心房、右心室增大，肺动脉高压，三尖瓣反流。

三、住院医师查房情况汇报

（一）病情分析

患者为老年男性，有慢性阻塞性肺疾病病史多年，此次因受凉后病情加重入院。目前主要表现为咳嗽、咳痰、气促加重，伴有双下肢水肿，结合体格检查及辅助检查，考虑慢性肺源性心脏病急性加重期诊断明确。患者存在呼吸衰竭（Ⅱ型），血气分析提示低氧血症伴二氧化碳潴留，同时有右心功能不全的表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性及双下肢水肿。

（二）目前治疗方案

1.一般治疗：卧床休息，持续低流量吸氧（1-2L/min），加强营养支持。

2.抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素，目前经验性使用头孢他啶[剂量]静脉滴注，每日[次数]次。

3.支气管舒张剂：使用沙丁胺醇气雾剂及异丙托溴铵气雾剂雾化吸入，舒张支气管，改善通气功能。

4.祛痰治疗：氨溴索[剂量]静脉滴注，每日[次数]次，促进痰液排出。

5.利尿剂：呋塞米[剂量]静脉注射，每日[次数]次，减轻水肿，减轻心脏负担。

6.强心剂：考虑患者存在右心功能不全，给予毛花苷丙[剂量]缓慢静脉注射，增强心肌收缩力。

（三）存在的问题及下一步计划

目前患者病情较重，虽然已经采取了上述治疗措施，但气促、水肿等症状改善不明显。下一步计划继续观察患者病情变化，调整治疗方案，加强呼吸道管理，促进痰液排出，同时密切监测生命体征、血气分析、肝肾功能等指标，根据检查结果及时调整治疗。

四、主治医师查房意见

（一）病情评估

主治医师详细询问了患者的病史，再次进行了全面的体格检查后指出，患者慢性肺源性心脏病诊断明确，此次急性加重主要诱因是呼吸道感染。目前患者呼吸衰竭和右心功能不全较为严重，病情复杂，治疗难度较大。患者存在二氧化碳潴留，应警惕肺性脑病的发生。同时，患者使用利尿剂和强心剂后效果不佳，可能与感染未得到有效控制、呼吸功能未改善有关。

（二）治疗调整建议

1.抗感染方面：虽然目前使用了头孢他啶，但患者症状改善不明显，需进一步评估抗生素的有效性。可考虑联合使用抗生素，加用阿奇霉素[剂量]静脉滴注，每日[次数]次，以覆盖可能的非典型病原体。同时，加强痰液引流，必要时可进行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，明确病原菌，调整抗生素治疗方案。

2.呼吸支持治疗：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，单纯低流量吸氧效果可能不佳，可考虑使用无创正压通气（NPPV）治疗，增加肺泡通气量，改善二氧化碳潴留。使用过程中需密切观察患者的呼吸、心率、血压及血气分析变化，如效果不佳或出现不耐受情况，及时改为有创机械通气。

3.利尿剂和强心剂的使用：患者使用利尿剂和强心剂后效果不理想，可能与缺氧、电解质紊乱等因素有关。应加强对电解质的监测，及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。同时，调整利尿剂的剂量和使用频率，可将呋塞米改为托拉塞米[剂量]静脉注射