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深圳市按疾病诊断相关分组C-DRG政策效果评价体系的构建分析案例

目录

TOC\o1-3\h\u21203深圳市按疾病诊断相关分组C-DRG政策效果评价体系的构建分析案例 1

224621.1评价内容 1

257711.2评价指标设计 2

243281.2.1统计分析指标 2

286661.2.2谈话调查内容 7

211751.3评价实施过程 9

268061.3.1统计分析过程 9

120991.3.2谈话调查过程 10

评价内容

深圳市医疗保险按疾病诊断相关分组付费政策实施后，受影响的主体主要包括深圳市医疗保障局、试点医院、参保病人。政策推行部门关注的是政策实施后，是否有效控制了医疗费用增长速度，同时保证医疗质量。医疗保险管理机构最关心的是如何使支出的医疗保险费用实现效用最大化，保证医疗保险基金收支平衡，同时保障参保人的权益。试点医院追求的则是自身利润的最大化，在政策实施后利润是否有所提高，以及如何根据政策作出调整以实现该目标。参保病人最关切的是自身所承担的医疗费用是否有所降低，享受的医疗服务质量是否有所提高。

通过对上述深圳市医疗保险按疾病诊断相关分组付费政策利益相关者分析，结合常用医疗评价指标与DRG绩效评价工具，选取了利益相关者最关心的六项评价内容进行统计分析。（1）医疗费用要评价一项医改政策是否取得成效，最直观最重要的指标就是医疗费用的变化，这关乎每一位利益相关者的切身利益。（2）医疗服务实施该项政策以后，可以采用DRG相关指标对试点医院开展医疗服务评价，有助于相关政府部门、医院管理者、就医患者了解各医疗机构服务提供情况。（3）医疗效率除医疗费用外，住院时间也是各利益相关者关注的焦点之一，各医院能否以最低的费用、最短的时间达到同样的治疗效果。（4）医疗安全人命关天，保障医疗安全是开展医疗救治工作的重要前提，体现了各医院对医疗安全的重视程度。（5）综合绩效在众多指标中，选取相对重要的DRG指标用以评价各试点医院的综合绩效情况，有利于各利益相关者掌握各医院综合表现情况。（6）分组效能深圳市目前C-DRG分组情况是否合理，同样关于每位利益相关者的利益，发现不合理分组并适时调整，是推行该项政策的重要支撑。

此外，在文献研究过程中发现，有许多问题尚未在相关文献中找到答案，有必要向深圳市医疗保险按疾病诊断相关分组付费政策相关实施部门寻求答案。故除了数据统计分析外，为能全面诠释深圳市医疗保险按疾病诊断相关分组付费这项政策，还开展了谈话调查，相关部门的专家学者通过亲身感受，给出的评价结果有助于全面客观地评价该项政策的实施效果。

评价指标设计

统计分析指标

本次研究共设有21项统计分析指标（见表31），以综合反映深圳市医疗保险按疾病诊断相关分组付费政策在医疗费用、医疗服务、医疗效率、医疗安全、综合绩效、分组效能等方面的试点效果。在医疗费用方面，设有次均总金额同比增速、次均记账金额同比增速、次均自付金额同比增速、次均自费金额同比增速、自费比、医院结余率、分组结余率、超节省费率、费用构成等9项指标，以反映对于医疗保险机构、DRG试点医院、参保患者三方的相关费用变化情况。在医疗服务方面，设有DRG组数、DRG入组率、总权重、病例组合指数、MDC专业覆盖情况等5项指标，从服务范围、病案管理、治疗难度等方面评价医疗机构医疗服务能力。在医疗效率方面，设有次均住院天数、费用消耗指数、时间消耗指数等3项指标，从费用和时间两个维度比较不同医疗机构的医疗效率。在医疗安全方面，通过死亡风险评分方法进行分类，以更好地反映医疗过程中存在的安全问题。还设有综合绩效评分，以反映医院在医疗服务、医疗效率、医疗安全方面的综合水平。在分组效能方面，设有变异系数、总体方差减少系数等2项指标，以衡量C-DRG分组的合理性。

表31统计分析指标

评价内容

统计分析指标

指标含义

医疗费用

次均总金额同比增速

代表了平均每次就医所需医疗费用总金额相对于去年同期的变化情况

次均记账金额同比增速

代表了平均每次就医（名义）医疗保险基金支出相对于去年同期的变化情况

次均自付金额同比增速

代表了平均每次就医医保目录内参保病人所需自付金额相对于去年同期的变化情况

次均自费金额同比增速

代表了平均每次就医参保病人所需自费金额相对于去年同期的变化情况

自费比

反映了医保目录外的医疗费用占比情况，自费比越低，参保患者负担越轻

表31（续表）

评价内容

统计分析指标

指标含义

医疗费用

医院结余率

反映了医疗保险月结后医院的盈利水平，同时也反映了在C-DRG标准下的控费能力，结余率越高利润越多，控费效果越好

分组结余率

反映了治疗该DRG分组疾病病例，医院能获得