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眼部色觉检查
眼部色觉检查表格
姓名：____________________年龄：_______性别：______日期：___________
眼部色觉是一种重要的视觉功能，它有助于我们识别和区分不同颜色。以下是眼部色觉检查表格，请您根据问题描述提供准确的答案。
一、色觉状况
1.是否存在色弱或色盲的症状？?是?否
-若回答“是”，请在下方具体说明：
2.是否有经常出现的颜色辨别困难？?是?否
-若回答“是”，请在下方具体说明：
3.对于以下颜色，是否辨识能力较差？
(请在对应的方框内打勾，可以多选)
?红色?绿色?蓝色?黄色?紫色?橙色
?粉红色?棕色?灰色?黑色?白色?其他，请具体描述:
4.是否有视物模糊或不清晰的现象？?是?否
-若回答“是”，请在下方具体说明：
二、家族史与个人史
1.您的家族中是否有色弱或色盲的人？?是?否
-若回答“是”，请在下方具体说明：
2.您是否有任何与视觉相关的疾病或手术史？?是?否
-若回答“是”，请在下方具体说明：
三、日常生活与工作环境
1.您的工作是否需要对颜色进行辨识或区分？?是?否
-若回答“是”，请在下方具体说明：
2.您的工作环境是否存在可能造成色觉问题的因素，如强光或低光照等？?是?否
-若回答“是”，请在下方具体说明：
四、其他问题
请在下方描述您对眼部色觉检查的任何其他关注或问题：
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请将填写完整的表格提交给专业医生，他们将根据您的答案和实际情况进行进一步的检查和评估。眼部色觉检查可以帮助发现视觉问题并为您提供相应的建议和治疗方案，因此请您如实提供准确的信息。
谢谢您的配合与支持！
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