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眼底检查评估

眼底检查评估表格

姓名：

性别：

年龄：

主诉：

日期：

眼底检查结果评估：

1.双侧视盘评估

-视盘边界：清晰、模糊、不清晰

-视盘颜色：正常、淡白、红色、黄色、其他

-视盘杯盖比例：正常、增大、减小

-视盘血管：正常、扩张、狭窄、弯曲、其他

-视盘出血：有、无

-视盘渗出：有、无

2.双侧黄斑评估

-黄斑中心凹：清晰、模糊、不清晰

-黄斑颜色：正常、淡黄、其他

-黄斑出血：有、无

-黄斑渗出：有、无

3.双侧视网膜评估

-视网膜颜色：正常、苍白、红色、黄色、其他

-视网膜血管：正常、扩张、狭窄、弯曲、其他

-视网膜出血：有、无

-视网膜渗出：有、无

-视网膜裂孔：有、无

-视网膜剥离：有、无

4.双侧眼底其他评估

-玻璃体悬浮物：有、无

-视网膜前膜：有、无

-黄色斑：有、无

-色素变性：有、无

-年龄相关黄斑变性：有、无

5.评估结论

-正常眼底

-异常眼底，需进一步检查和诊断

检查师签名：

评估医生签名：

备注：

注意事项：

1.在填写该表格时，请提供准确的个人信息和主诉。

2.使用描述的词汇准确评估视盘、黄斑、视网膜及其他眼底部位的情况。

3.如需详细评估和描述，请在相应项下方进行备注。

4.检查师和评估医生应在相应栏目签名确认。

5.对于异常眼底的患者，建议进一步进行相关检查和诊断，以确定病因和制定治疗方案。

以上为眼底检查评估表格，根据提供的任务名称编写，内容准确满足任务描述的需求。如有需要，可以进一步根据具体情况添加或修改表格内容。