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结石病人的护理查房内容

患者张某，女，45岁，已婚，农民，因“右侧腰腹部绞痛伴恶心、呕吐6小时”于2024年3月12日10:30急诊入院。患者6小时前无明显诱因突发右侧腰腹部剧烈绞痛，呈阵发性加剧，疼痛向右侧腹股沟区放射，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，2020年曾因“左侧输尿管结石”行体外冲击波碎石治疗（具体不详），术后未规律复查。否认药物及食物过敏史，月经史：14（5-7/28-30），末次月经2024年2月25日，经量中等，无痛经。育有1子，体健。生活习惯：平素饮食偏咸，喜食菠菜、豆腐，每日饮水量约800-1000ml，否认吸烟、饮酒史。

一、入院后诊疗经过

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，强迫右侧蜷曲卧位。右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区压痛（+），无反跳痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L（正常4-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常40-75%）；尿常规示红细胞（+++），白细胞（+），尿pH5.5；血生化示肌酐89μmol/L（正常45-84μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；泌尿系CT平扫提示“右侧输尿管中段见一大小约6mm×5mm高密度影，其上段输尿管及肾盂轻度扩张，右肾实质未见明显异常，左肾及左侧输尿管未见结石及扩张”。

入院诊断：右侧输尿管中段结石（6mm×5mm）、肾绞痛、轻度肾积水。

治疗方案：急诊予山莨菪碱10mg肌注解痉，哌替啶50mg肌注镇痛，奥美拉唑40mg静滴护胃；完善结石成分分析（待回报）；嘱患者多饮水、适当跳跃运动；监测生命体征、尿量及尿液颜色；若48小时内结石未自行排出，考虑体外冲击波碎石治疗。

二、护理评估

1.身体状况评估

-疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉疼痛最剧烈时为8分（10分为无法忍受的疼痛），目前肌注止痛药后30分钟，疼痛评分降至3分，呈钝痛，仍有阵发性加重。疼痛部位固定于右侧腰腹部，与体位改变（如翻身、站立）相关，无放射至下肢或会阴部加重表现。

-排尿情况：入院后4小时排尿2次，每次约200ml，尿液呈淡红色（镜下血尿），无血块、结石颗粒排出。

-生命体征：体温36.8℃（正常范围），心率92次/分（稍快，与疼痛应激有关），血压135/85mmHg（正常高值），呼吸20次/分（正常）。

-腹部体征：右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区压痛（+），无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常，无腹胀、呕吐等肠梗阻表现。

2.心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛、首次住院（本次）产生明显焦虑情绪，主诉“担心结石排不出来要手术”“家里农活没人做”。家属（丈夫）陪同，对疾病认知不足，仅知道“结石要多喝水”，但不清楚具体饮食禁忌及复查要求。

3.生活方式评估

饮食结构：每日主食以米饭、面条为主，蔬菜摄入以菠菜、空心菜为主（高草酸食物），常食豆腐（高钙食物），每日食盐摄入量约10g（远超推荐量5g），偶食动物内脏（高嘌呤食物）。饮水习惯：晨起、餐前饮水少，主要为口渴时饮用，以凉白开为主，无饮用茶水习惯。运动情况：日常以家务劳动为主，无规律运动，偶有田间劳作（体力活动强度中等）。

三、护理问题及目标

通过多学科讨论（责任护士、主管医生、护士长参与），梳理出以下主要护理问题及目标：

|护理问题|相关因素|护理目标|

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|急性疼痛：与结石刺激输尿管平滑肌痉挛、肾盂内压力增高有关|结石移动导致输尿管梗阻，局部缺血、炎症介质释放|24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受，无痛苦面容|

|潜在并发症：感染（与结石梗阻导致尿液淤积、细菌滋生有关）、血尿加重（与结石摩擦输尿管黏膜损伤有关）、肾损伤（与肾盂高压持续存在有关）|结石梗阻时间越长，尿液滞留越严重，细菌易繁殖；结石表面粗糙，移动时损伤黏膜；肾盂内压力超过肾实质灌注压可导致肾缺血|住院期间无发热（体温≤37.5℃）、尿常规白细胞（-）；尿液颜色转清（红细胞≤5个/HP）；血肌酐、尿素氮维持正常范围|

|知识缺乏：缺乏结石预防、饮食调节及复诊的相关知识|患者文化程度较低（初中毕业），既往碎石后未接受系统健康指导|出院前患者及家属能复述结石成分对应的饮食禁忌、每日饮水量及饮水方法、需要复诊的症状（如腰痛复发、血尿、发热）|

|焦虑：与疼痛反复、担心治疗效果及家庭负担有关|疾病急