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肋骨骨折患者的护理查房

病例汇报

患者张某某，男性，52岁，因“车祸致右侧胸壁疼痛伴活动受限4小时”于2023年10月15日14:30急诊入院。患者4小时前骑电动车与小轿车相撞，右侧胸壁直接撞击护栏，当即感右侧胸壁剧烈疼痛，深呼吸、咳嗽及转体时加重，伴胸闷、气促，无昏迷、咯血、呕血及意识障碍。急诊查胸部CT示：右侧第4-7肋骨骨折（其中第5、6肋骨为粉碎性骨折），断端轻度错位；右侧少量胸腔积液（约300ml），双肺下叶少许挫伤；余未见明显异常。门诊以“多发性肋骨骨折（右侧4-7肋）、肺挫伤、胸腔积液”收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；无手术、输血史；无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟20年，约10支/日，未戒；偶尔饮酒，量少；从事建筑工作，家庭关系和睦，经济状况中等。

入院查体：T36.8℃，P96次/分，R24次/分（浅快），BP132/85mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，强迫右侧卧位；右侧胸壁局部肿胀，可见皮肤擦伤（约3cm×2cm），无渗血；压痛（+++），可及骨擦感，胸廓挤压征阳性；右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心腹查体无殊；双下肢无水肿，四肢活动可。

辅助检查：血常规：WBC10.2×10?/L（↑），N82%（↑）；CRP25mg/L（↑）；D-二聚体0.35mg/L（正常）；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?85mmHg（↓），PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L；心电图：窦性心动过速，余未见异常。

治疗经过：入院后予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min），胸带外固定；镇痛方案：氨酚羟考酮片10mgq8h口服，联合氟比洛芬酯注射液50mgq12h静滴；抗感染：头孢呋辛钠1.5gq8h静滴（预防肺部感染）；祛痰：氨溴索注射液30mgbid静推；同时密切监测生命体征及胸部体征变化。

护理评估

一、生理评估

1.疼痛评估：采用数字评分法（VAS），患者静息时VAS5分，咳嗽、翻身时VAS7分，主诉“像有刀扎着肋骨”，夜间因疼痛难以入睡，需辅助镇痛药物缓解。

2.呼吸功能评估：呼吸频率24次/分，节律浅快，以胸式呼吸为主（因胸痛限制胸廓活动）；SpO?92%（吸氧2L/min）；肺部听诊右肺呼吸音减弱，未闻及明显湿啰音；咳嗽反射弱，痰液黏稠，不易咳出（患者因疼痛不敢用力咳嗽）。

3.循环功能评估：心率96次/分（窦性心动过速，与疼痛、缺氧相关），血压132/85mmHg（正常范围）；末梢循环可，甲床红润，毛细血管再充盈时间2秒。

4.活动能力评估：患者可自行床上翻身，但需他人协助（因翻身时疼痛加剧）；无法独立坐起或下床活动。

5.皮肤评估：Braden压疮风险评分14分（中度风险），右侧胸壁皮肤擦伤处无渗液，周围无红肿；骶尾部、足跟皮肤完整，无压红。

二、心理社会评估

患者对病情担忧，主诉“会不会留下后遗症？”“以后还能干重活吗？”；因疼痛影响睡眠，情绪焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）；家属（妻子）全程陪同，表达“会尽力照顾”，但对护理要点（如如何协助咳嗽、翻身）缺乏了解。

护理问题及目标、措施

护理问题1：急性疼痛与肋骨骨折断端刺激、软组织损伤及咳嗽时胸廓活动牵拉有关

目标：24小时内患者静息时VAS≤3分，咳嗽/翻身时VAS≤5分，夜间可连续睡眠≥5小时。

措施：

1.疼痛动态评估：每4小时评估VAS评分并记录，观察疼痛性质（锐痛/钝痛）、部位（是否扩散）及诱发/缓解因素；注意与气胸、血胸等并发症引起的疼痛相鉴别（如突发剧烈胸痛伴呼吸困难需警惕气胸）。

2.药物镇痛：严格按医嘱定时给予氨酚羟考酮及氟比洛芬酯，观察镇痛效果及副作用（如恶心、便秘、呼吸抑制）；若VAS＞5分，及时报告医生，必要时调整镇痛方案（如加用肋间神经阻滞）。

3.非药物镇痛：

-体位干预：协助取半坐卧位（抬高床头30°）或右侧卧位（减轻骨折端摩擦），背部垫软枕支撑，减少胸廓活动；

-物理干预：骨折部位予冰袋冷敷（伤后48小时内），每次15-20分钟，间隔1小时，减轻肿胀及疼痛；

-分散注意力：指导听轻音乐、冥想训练，或与家属聊天转移注意力；

-咳嗽镇痛：咳嗽前协助按压患侧胸壁（双手掌根部固定骨折处），减少震动痛，同时予温盐水漱口湿润咽喉，降低咳嗽反射敏感性。

护理问题2：低效性呼吸型态与疼痛致胸廓活动受限、肺挫伤及胸腔积液有关

目标：3日内患者呼吸频率≤20次/分，SpO?≥95%（吸氧2L/min），肺部听诊呼吸音清晰，无明显