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冠心病soap病历模板范文

主观资料（Subjective）

患者基本信息

患者为65岁男性，退休工人，因“反复胸痛5年，加重1周”前来就诊。患者自述有吸烟史40年，平均每天20支，偶尔饮酒。家族中父亲有冠心病病史，68岁时因急性心肌梗死去世。

现病史

患者于5年前开始出现胸痛症状，疼痛主要位于胸骨后，呈压榨性疼痛，可放射至左侧肩部及左臂内侧，每次发作持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最初发作不频繁，大约每月发作12次。近2年来，发作频率逐渐增加，大约每周发作12次。

1周前，患者在无明显诱因下胸痛症状加重，发作次数增多，每天发作23次，疼痛程度较前加剧，持续时间延长至510分钟，含服硝酸甘油后缓解时间较前延长。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130140/8090mmHg左右。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍和格列齐特控制血糖，空腹血糖控制在78mmol/L，餐后2小时血糖控制在1012mmol/L。否认其他重大疾病史，无药物过敏史。

个人史

患者生活较为规律，但长期吸烟，工作时精神压力较大。退休后，活动量减少，平时喜欢久坐看电视、打麻将。饮食上偏爱油腻食物，蔬菜和水果摄入较少。

心理社会史

患者对自己的病情较为担忧，害怕病情进一步恶化，影响生活质量。因疾病发作频繁，患者逐渐减少社交活动，情绪较为低落。家庭经济状况一般，但家人对其关心照顾较好，能够支持其治疗。

客观资料（Objective）

体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，身高170cm，体重85kg，BMI为29.4kg/m2。自动体位，查体合作。

头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，45次/分。

四肢：四肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动正常，无水肿。

实验室检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

血生化：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；肝肾功能正常，肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I阴性。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。

心电图检查

静息心电图显示：窦性心律，STT改变，V4V6导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。运动负荷试验阳性，运动中出现典型胸痛症状，心电图ST段水平型压低≥0.2mV，持续时间超过2分钟。

心脏超声检查

左心房内径38mm，左心室内径50mm，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度11mm，左室射血分数55%。各瓣膜形态、结构及活动正常，未见明显反流信号。

冠状动脉造影检查

经皮冠状动脉造影显示：左前降支近段狭窄约70%，左回旋支中段狭窄约60%，右冠状动脉中段狭窄约50%。

评估（Assessment）

诊断

主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛。依据患者反复胸痛发作，疼痛特点符合心绞痛表现，心电图有STT改变，运动负荷试验阳性，冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄。

次要诊断：

高血压病3级（极高危）：患者有10年高血压病史，最高血压达180/110mmHg，结合其有冠心病、糖尿病等危险因素，故诊断为高血压病3级（极高危）。

2型糖尿病：患者有2型糖尿病病史5年，血糖控制欠佳，有典型的糖尿病症状及血糖异常，故诊断明确。