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烫伤住院病历

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

入院时间：[具体时间]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

因“头面部、颈部及双手被开水烫伤后疼痛、水疱形成[X]小时”入院。

二、现病史

患者于[具体时间]在家中不慎打翻热水瓶，热水直接泼洒至头面部、颈部及双手，当即感伤处剧烈疼痛，随后伤处皮肤迅速发红，逐渐出现大小不等水疱。患者未进行特殊处理，由家属急送至我院急诊。急诊医生查看患者后，初步诊断为“头面部、颈部及双手开水烫伤”，为进一步系统治疗，遂收住我科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食，未排大小便，睡眠差。

三、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，无重大外伤史，无手术史，无输血史，预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食正常。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，无类似疾病患者。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：36.8℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神紧张，自动体位，查体合作。

（三）头面部

头面部皮肤可见多处烫伤创面，以右侧面颊、额部及下颌部为著。创面皮肤发红，可见大小不等水疱，部分水疱较大，直径约23cm，疱壁薄，内含淡黄色澄清液体，水疱基底潮红，触痛明显。头发未受损，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈部皮肤烫伤，范围约占颈部面积的1/3，主要集中在颈前及双侧颈部。创面表现同头面部，可见水疱形成，局部皮肤温度升高，触痛明显。颈部活动可，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。

（七）四肢

双手烫伤明显，双手背、手掌及手指均有累及。创面皮肤发红，水疱密集，部分水疱已破裂，可见渗液，基底潮红，触痛剧烈。双上肢及双下肢肌力、肌张力正常，关节活动自如，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，病理反射未引出。

（八）脊柱

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突及椎旁无压痛及叩击痛，脊柱活动正常。

八、专科检查

头面部、颈部及双手烫伤创面分布广泛，根据中国新九分法估算，烫伤面积约为12%（头面部3%+颈部2%+双手5%+双前臂2%）。创面深度以浅Ⅱ度为主，部分为深Ⅱ度。浅Ⅱ度创面表现为皮肤发红，水疱形成，水疱壁薄，基底潮红，疼痛剧烈；深Ⅱ度创面水疱较小，疱壁较厚，基底红白相间，痛觉较迟钝。

九、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。提示存在轻度炎症反应。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总蛋白68g/L，白蛋白38g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝肾功能正常。

电解质：钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，电解质正常。

（二）影像学检查

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心影大小、形态正常。排除胸部合并损伤。

十、初步诊断

1.头面部、颈部及双手开水烫伤（浅Ⅱ度为主，部分深Ⅱ度，总面积约12%）

2.轻度炎症反应

十一、诊断依据

（一）病史

有明确的开水烫伤史，伤后出现伤处疼痛、水疱形成等症状。

（二）临床表现

头面部、颈部及双手可见烫伤创面，符合浅Ⅱ度及深Ⅱ度烫伤的表现，通过中国新九分法估算烫伤面积约为12%。

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