(2025)医院感染管理质量控制持续改进方案及措施(最新).docxVIP

(2025)医院感染管理质量控制持续改进方案及措施(最新)

一、背景与目标

随着医疗技术的不断发展和患者对医疗服务质量要求的提高，医院感染管理已成为保障医疗安全、提高医疗质量的重要组成部分。医院感染不仅会增加患者的痛苦和经济负担，还可能导致医疗纠纷的发生，影响医院的声誉和形象。因此，加强医院感染管理质量控制，持续改进医院感染管理水平，是医院管理工作的重要任务之一。

本方案旨在通过建立科学、规范、有效的医院感染管理质量控制体系，对医院感染管理工作进行全面、系统、动态的监测和评估，及时发现存在的问题和隐患，并采取针对性的改进措施，不断提高医院感染管理质量，降低医院感染发生率，保障患者和医务人员的健康安全。

二、组织与职责

1.医院感染管理委员会：由医院院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科、后勤保障部等相关职能部门负责人和临床科室主任。委员会负责制定医院感染管理工作的总体目标、政策和规划，审议医院感染管理质量控制方案和措施，协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.医院感染管理科：负责医院感染管理的日常工作，制定医院感染监测计划和质量控制标准，组织开展医院感染监测和暴发预警工作，对医院感染管理工作进行指导、监督和考核，定期向医院感染管理委员会汇报工作情况。

3.临床科室医院感染管理小组：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室医生和护士。小组负责落实医院感染管理的各项规章制度和措施，开展本科室医院感染监测和防控工作，对本科室医院感染管理质量进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题，并向医院感染管理科报告工作情况。

三、质量控制指标与监测方法

1.医院感染发病率：是衡量医院感染管理水平的重要指标之一。通过对全院住院患者进行医院感染监测，统计医院感染病例数和住院患者总例数，计算医院感染发病率。监测方法采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的方式，定期对监测数据进行分析和反馈。

2.重点部门医院感染发病率：重点部门包括手术室、重症监护室、新生儿病房、血液透析室等，这些部门患者病情重、免疫力低，发生医院感染的风险较高。对重点部门进行专项监测，统计重点部门医院感染病例数和住院患者总例数，计算重点部门医院感染发病率。监测方法同全院医院感染发病率监测。

3.手术部位感染发生率：手术部位感染是外科手术患者常见的并发症之一，严重影响患者的康复和预后。对手术患者进行手术部位感染监测，统计手术部位感染病例数和手术患者总例数，计算手术部位感染发生率。监测方法采用前瞻性监测，对手术患者从手术前、手术中到手术后进行全程跟踪监测。

4.导管相关血流感染发生率：导管相关血流感染是血管内导管置入患者常见的并发症之一，可导致患者病情加重、住院时间延长和医疗费用增加。对使用血管内导管的患者进行导管相关血流感染监测，统计导管相关血流感染病例数和血管内导管使用总天数，计算导管相关血流感染发生率。监测方法采用前瞻性监测，对血管内导管置入患者进行定期观察和实验室检查。

5.导尿管相关尿路感染发生率：导尿管相关尿路感染是留置导尿管患者常见的并发症之一，可引起患者尿频、尿急、尿痛等症状，严重时可导致肾盂肾炎等并发症。对留置导尿管的患者进行导尿管相关尿路感染监测，统计导尿管相关尿路感染病例数和导尿管使用总天数，计算导尿管相关尿路感染发生率。监测方法采用前瞻性监测，对留置导尿管患者进行定期尿液检查。

四、持续改进措施

1.加强教育培训：定期组织医务人员进行医院感染管理知识培训，提高医务人员对医院感染的认识和防控意识。培训内容包括医院感染的诊断标准、监测方法、防控措施、手卫生规范、消毒隔离技术等。培训方式采用集中授课、网络教学、案例分析等多种形式，确保培训效果。

2.强化手卫生管理：手卫生是预防医院感染最有效、最经济的措施之一。加强对手卫生的宣传教育，提高医务人员的手卫生依从性。在医院各科室、部门配备足够的手卫生设施，如洗手池、洗手液、干手纸、速干手消毒剂等。定期对医务人员的手卫生情况进行监督检查，对不遵守手卫生规范的人员进行批评教育和处罚。

3.严格消毒隔离：严格执行消毒隔离制度，加强对诊疗环境、医疗器械、物品等的消毒管理。定期对消毒效果进行监测，确保消毒质量符合要求。对感染患者进行隔离治疗，采取相应的防护措施，防止感染的传播。

4.合理使用抗菌药物：抗菌药物的不合理使用是导致医院感染发生的重要原因之一。加强对抗菌药物的管理，建立抗菌药物合理使用监测和干预机制。定期对临床科室抗菌药物使用情况进行分析和评估，对不合理使用抗菌药物的医生进行提醒和干预。开展抗菌药物合理使用培训，提高医务人员的抗菌药物合理使用水平。

5.加强重点部门管理：重点部门是医院感染管理的重点区域，要加强对重点部门的管理。制定重点部门医