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(新)医院感染管理质量考核标准(推荐)

医院感染管理组织与人员要求

管理组织设置

医院应建立完善的医院感染管理组织体系，包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室医院感染管理小组。医院感染管理委员会应由医院主要负责人任主任委员，成员涵盖医疗、护理、检验、药剂、后勤等多部门负责人。委员会应定期召开会议，至少每季度一次，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，并有完整的会议记录。

医院感染管理部门应配备足够数量且具备专业知识和技能的专职人员，人员数量应根据医院的规模、性质、任务等综合因素确定。一般来说，1000张床位以上的医院，专职人员不少于5人；5001000张床位的医院，专职人员不少于3人；300500张床位的医院，专职人员不少于2人；300张床位以下的医院，应配备专职或兼职人员。

科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科室医院感染管理兼职人员组成，负责本科室的医院感染管理工作。

人员培训

医院应制定详细的医院感染管理培训计划，对全体医务人员进行系统、全面的培训。培训内容应包括医院感染管理相关法律法规、标准规范、医院感染诊断、预防与控制措施、抗菌药物合理使用、消毒隔离技术等。新入职医务人员在入职后1个月内接受医院感染管理相关知识培训，培训时间不少于3学时。

医院感染管理专职人员应定期参加上级组织的专业培训，每年不少于15学时，不断更新知识，提高业务水平。科室医院感染管理兼职人员应每年接受医院组织的培训，培训时间不少于6学时。

医院应定期对医务人员进行医院感染管理知识考核，考核成绩应纳入个人专业技术档案，作为职称晋升、评先评优的参考依据。

医院感染监测

病例监测

医院应开展全面综合性监测和目标性监测。全面综合性监测应覆盖医院所有科室和所有患者，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药性等。监测频率为每月一次，每季度对监测结果进行总结分析，并向医院感染管理委员会汇报。

目标性监测应根据医院感染管理的重点和难点，选择特定的科室、手术类型、病原体等进行监测。如重症监护病房、新生儿病房、手术室等重点部门，以及器官移植手术、心血管手术等高风险手术。目标性监测应制定详细的监测方案，明确监测对象、监测方法、监测时间等，监测时间不少于1年。

医院应建立医院感染病例报告制度，临床科室发现医院感染病例后，应在24小时内报告医院感染管理部门。医院感染管理部门应及时进行调查核实，对医院感染病例进行诊断和分类，填写医院感染病例报告卡，并录入医院感染监测系统。

环境卫生学监测

医院应对重点部门的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂等进行环境卫生学监测。重症监护病房、新生儿病房、手术室、消毒供应中心等重点部门的空气、物体表面、医务人员手应每月进行一次监测；使用中的消毒剂应每季度进行一次生物监测，其细菌含量不得超过100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行相关监测，查找感染源和传播途径。监测结果应及时反馈给相关科室，对不合格的监测结果应分析原因，采取针对性的整改措施，并进行复查，直至合格。

消毒灭菌效果监测

医院应对消毒灭菌设备和物品进行定期监测。压力蒸汽灭菌器应每锅进行工艺监测，每周进行一次生物监测；干热灭菌器应每小时进行温度监测，每周进行一次生物监测；环氧乙烷灭菌器应每锅进行工艺监测和化学监测，每月进行一次生物监测。

消毒后的物品应进行消毒效果监测，可采用化学指示卡或生物指示剂进行监测。灭菌后的物品应进行无菌检查，确保灭菌效果符合要求。监测结果应做好记录，并存档备查。

消毒隔离措施

消毒灭菌

医院应根据物品的性质和使用要求，选择合适的消毒灭菌方法。耐热、耐湿的物品应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可采用环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等方法。

消毒灭菌物品应按照规定的程序进行清洗、包装、灭菌。清洗是消毒灭菌的重要环节，应去除物品表面的污垢、血迹、分泌物等，确保消毒灭菌效果。包装材料应符合质量要求，能够有效保护物品不受污染。灭菌后的物品应存放在清洁、干燥、通风良好的环境中，有效期一般为714天。

医院应加强对消毒灭菌设备的管理，定期进行维护保养和性能检测，确保设备正常运行。消毒供应中心应严格执行消毒灭菌操作规程，加强质量控制，保证消毒灭菌物品的质量。

隔离技术

医院应根据患者的诊断、病情、病原体种类等，采取相应的隔离措施。隔离措施包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。接触隔离适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染、肠道感染等；飞沫隔离适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等；空气隔离适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。

医院应设置专门的隔离病房或隔离区域，对隔离患者进行集中管理。隔离病房应配备必要的防护用品和消毒设备，医务人员进入隔离病房应按照规定穿戴