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乙肝疫苗接种情况
乙肝疫苗接种情况体检表
体检表格编号：____________
个人信息：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
联系方式：_________________
体检日期：_________________
1.乙肝疫苗接种史
1.1是否已完成乙肝疫苗的接种（请勾选）
□是
□否
1.2若已完成接种，请填写相关信息：
1.2.1接种乙肝疫苗的时间：________年____月____日
1.2.2接种的乙肝疫苗类型：
□常规乙肝疫苗
□强化乙肝疫苗
□其他（请注明）：____________
1.2.3接种地点：_______________
1.3若未完成接种，请填写原因和计划：
1.3.1未完成乙肝疫苗接种原因：
□未接种过程中发生意外
□医生不建议接种
□有疫苗过敏史
□其他（请注明）：____________
1.3.2接种计划：
□计划完成接种
□不打算接种
□尚未确定
□其他（请注明）：____________
2.乙肝抗体检测结果
2.1乙肝表面抗体（Anti-HBs）检测结果：
□阳性（滴度：______IU/L）
□阴性（滴度：______IU/L）
2.2乙肝表面抗原（HBsAg）检测结果：
□阳性
□阴性
3.乙肝相关检查
3.1乙肝核心抗体（Anti-HBc）检测结果：
□阳性
□阴性
3.2乙肝e抗原（HBeAg）检测结果：
□阳性
□阴性
3.3乙肝e抗体（Anti-HBe）检测结果：
□阳性
□阴性
3.4乙肝DNA（HBV-DNA）检测结果：
□阳性
□阴性
□未完成检测
4.乙肝疫苗接种建议
根据您的乙肝疫苗接种情况和检测结果，以下是针对您的建议（请根据实际情况选择）：
□按照医生建议继续接种乙肝疫苗
□根据乙肝疫苗接种计划继续接种
□没有继续接种乙肝疫苗的必要
□需要进一步检查和咨询医生
我已经在乙肝疫苗接种情况体检表中详细填写了您的个人信息、乙肝疫苗接种史、乙肝抗体检测结果、乙肝相关检查结果和乙肝疫苗接种建议。请您仔细核对表格内容并确认无误后，我们将根据您的情况提供进一步的咨询和建议。
衷心感谢您对我们的支持与配合。
体检机构：____________________
体检医生：____________________
日期：______________________
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