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已知疾病疗效评估

已知疾病疗效评估表格

编号：__________日期：__________

姓名：_________________性别：________年龄：_______

联系电话：______________________

目前就诊医院：___________________________

【疾病信息】

疾病名称：_________________

确诊时间：_________________

疾病病程：_________________（描述该疾病的病程信息，如病程稳定、反复发作等）

【治疗方案】

医生姓名：_________________

治疗方案：_________________

治疗开始日期：_________________

就诊频率：_________________

【症状评估】

在以下每一项症状评估中，使用“是”或“否”回答。

1.疼痛或不适感：【是】/【否】

2.恶心或呕吐：【是】/【否】

3.头晕或眩晕：【是】/【否】

4.皮肤瘙痒或红肿：【是】/【否】

5.失眠或睡眠质量下降：【是】/【否】

6.精力不足或乏力感：【是】/【否】

7.其他症状（请描述）：__________________________________

【体征评估】

在以下每一项体征评估中，使用“是”或“否”回答。

1.体温异常：【是】/【否】

2.血压异常：【是】/【否】

3.心率异常：【是】/【否】

4.呼吸异常：【是】/【否】

5.体重变化：【是】/【否】

6.其他体征（请描述）：__________________________________

【用药情况】

请填写目前正在使用的药物名称、剂量和使用频率。

1.药物名称：_________________剂量：_________使用频率：_________

2.药物名称：_________________剂量：_________使用频率：_________

3.药物名称：_________________剂量：_________使用频率：_________

4.其他药物（请描述）：__________________________________

【疗效评估】

使用以下选项评估治疗效果，请选择适用的选项。

1.病情恶化：【是】/【否】

2.疗效不明显：【是】/【否】

3.病情稳定：【是】/【否】

4.疗效明显改善：【是】/【否】

5.疾病已痊愈：【是】/【否】

6.其他疗效评估（请描述）：__________________________________

【疗效评估说明】

请在此描述疾病疗效的具体情况，包括对症状、体征以及用药的变化和效果进行详细描述，以便医生全面了解治疗效果并及时调整治疗方案。

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【下一步治疗计划】

请填写医生给出的下一步治疗计划。

1.治疗方案：_________________

2.就诊时间：_________________

3.相关检查或检验（如有）：_________________

4.其他治疗计划（请描述）：____________________________________

【复诊预约】

请填写医生要求的复诊时间和地点，以便及时与医生沟通。

复诊时间：_________________复诊地点：_____________________

感谢您的填写，我们将根据表格内容与医生进行进一步沟通，为您提供更好的治疗服务。如有任何疑问，请随时与我们联系。

备注：本表格仅供医疗机构内部使用，严格保密。

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