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左胫腓骨骨折护理查房

病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。患者于2小时前遭遇车祸，左小腿被重物挤压，当即感左小腿剧烈疼痛，肿胀明显，无法站立及行走。由急救车送至我院急诊，行X线检查提示左胫腓骨骨折，为进一步治疗收治入院。

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。左小腿明显肿胀，局部皮肤青紫，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左下肢末梢血运及感觉正常。

护理评估

1.身体状况评估

局部情况：左胫腓骨骨折处疼痛剧烈，肿胀明显，皮肤有擦伤，局部温度升高。骨折端可能存在移位，影响肢体的正常形态和功能。检查发现骨折部位压痛明显，轴向叩击痛（+），这是骨折的典型体征。通过测量双侧小腿周径，评估肿胀程度，与健侧相比，患侧小腿周径明显增大。

肢体血运及感觉：密切观察左下肢末梢血运情况，包括皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间等。目前患者左足皮肤颜色红润，温度正常，毛细血管充盈时间小于2秒，说明血运良好。同时，检查左下肢的感觉功能，患者左下肢感觉正常，无麻木、刺痛等异常感觉，这表明神经未受到严重损伤。

关节活动：由于骨折的影响，左膝关节和踝关节活动受限。患者无法主动屈伸关节，被动活动时疼痛加剧。评估关节活动度对于判断骨折对关节功能的影响以及制定康复计划非常重要。

2.心理社会评估

患者因突发车祸受伤，对疾病的预后存在担忧和恐惧心理。担心骨折能否完全愈合，是否会留下后遗症，影响今后的工作和生活。表现为情绪焦虑、烦躁，睡眠质量差。

患者家属对疾病的了解程度有限，缺乏骨折护理和康复的相关知识。家属的紧张情绪也会对患者产生一定的影响，因此需要对家属进行健康宣教，提高他们的护理能力和应对能力。

护理诊断

1.疼痛：与骨折断端刺激周围组织、局部肿胀有关。患者骨折部位疼痛明显，疼痛评分7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛不仅影响患者的舒适度，还会导致患者不敢活动，影响康复进程。

2.有皮肤完整性受损的危险：与骨折后肢体肿胀、石膏或夹板固定、长期卧床有关。左小腿皮肤有擦伤，且局部肿胀明显，容易导致皮肤受压，血液循环障碍，增加皮肤破损和压疮的发生风险。

3.躯体移动障碍：与骨折、疼痛、肢体固定有关。患者左下肢因骨折无法正常行走和活动，生活自理能力下降，需要他人协助完成日常生活活动。

4.焦虑：与担心骨折预后、影响工作和生活有关。患者对疾病的不了解和对未来的不确定性，导致心理压力增大，出现焦虑情绪。

5.知识缺乏：缺乏骨折护理、康复锻炼及饮食等方面的知识。患者和家属对骨折后的注意事项、康复方法等了解甚少，需要进行系统的健康宣教。

6.潜在并发症：骨筋膜室综合征、感染、深静脉血栓形成等。骨筋膜室综合征是胫腓骨骨折常见且严重的并发症，由于骨折部位出血、肿胀，导致骨筋膜室内压力升高，压迫血管、神经，引起肌肉和神经的缺血坏死。感染可能发生在骨折部位或手术切口，与开放性骨折、手术操作等因素有关。深静脉血栓形成是由于骨折后患者长期卧床，下肢静脉血流缓慢，血液高凝状态等因素导致。

护理目标

1.患者疼痛减轻，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者皮肤保持完整，无破损和压疮发生。

3.患者能够逐渐恢复肢体活动能力，提高生活自理能力。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者和家属掌握骨折护理、康复锻炼及饮食等方面的知识。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果的发生。

护理措施

1.疼痛护理

评估疼痛：使用疼痛评估工具，如数字评分法，每4小时评估一次患者的疼痛程度，并记录。观察疼痛的性质、部位、持续时间等，为疼痛管理提供依据。

物理止痛：在骨折早期（受伤后2448小时内），可给予局部冷敷，以减轻肿胀和疼痛。每次冷敷1520分钟，每天34次。48小时后，可改为热敷，促进血液循环，缓解疼痛。

药物止痛：根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物。一般先使用非甾体类抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等。如果疼痛剧烈，可使用阿片类止痛药，如吗啡、哌替啶等。用药后注意观察药物的疗效和不良反应。

环境护理：为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。保持病房温度适宜，避免寒冷刺激加重疼痛。

心理护理：与患者进行沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者解释疼痛的原因和缓解方法，增强其战胜疼痛的信心。

2.皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：定期为患者擦拭身体，尤其是骨折部位周围的皮肤。及时更换