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学生特异体质排查表
一、基础信息栏
项目
填写内容
学生姓名
________________________
性别
□男□女
学号/学籍号
________________________
年级/班级
______年级______班
出生日期
______年______月______日
家长姓名（监护人）
________________________
联系电话（首选）
________________________
联系电话（备用）
________________________
家庭住址
________________________
填写日期
______年______月______日
二、特异体质类型排查（可多选，需补充具体信息）
（一）过敏性疾病
疾病类型
是否存在
（□是/□否）
具体详情（如过敏原、发作症状、治疗情况）
食物过敏
过敏原：；发作症状（如皮疹、呕吐、呼吸困难）：；常用药物：________________________
药物过敏
过敏药物（如青霉素、头孢、布洛芬）：；发作症状：；替代药物：________________________
接触性过敏（如花粉、尘螨）
过敏原：；高发季节/场景：；缓解方式：________________________
过敏性哮喘
诱发因素：；发作频率：；急救药物（如沙丁胺醇）存放位置：________________________
其他过敏性疾病
疾病名称：；具体情况：
（二）慢性疾病
疾病类型
是否存在
（□是/□否）
具体详情（如病情控制、用药要求、注意事项）
心血管疾病（如先天性心脏病、高血压）
疾病名称：；是否需避免剧烈运动：□是/□否；日常用药：；定期复查频率：________________________
呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、肺功能不全）
疾病名称：；是否需特殊环境（如避免雾霾、粉尘）：□是/□否；急救措施：
消化系统疾病（如胃溃疡、肠易激综合征）
疾病名称：；饮食禁忌（如生冷、辛辣）：；发作时处理方式：________________________
内分泌疾病（如糖尿病、甲状腺功能异常）
疾病名称：；是否需携带零食/药物（如胰岛素、糖果）：□是/□否；血糖/激素监测要求：
神经系统疾病（如癫痫、偏头痛）
疾病名称：；发作诱因（如强光、疲劳）：；发作时急救流程：________________________
其他慢性疾病
疾病名称：；具体情况：
（三）运动与体能相关禁忌
禁忌类型
是否存在
（□是/□否）
具体详情（如受限运动类型、允许活动强度）
骨骼肌肉系统问题（如骨折恢复期、关节炎）
问题部位：；受限运动（如跑步、跳跃）：；恢复期限：______年______月前
体能受限（如心肺功能不足、贫血）
受限原因：；允许活动（如散步、坐位体测）：；需避免的场景：________________________
其他运动禁忌
具体禁忌：；医生建议：
（四）精神与心理相关状况
状况类型
是否存在（□是/□否）
具体详情（如症状表现、干预需求）
情绪障碍（如焦虑、抑郁）
主要表现：；是否需心理支持：□是/□否；对接心理咨询师：
注意力缺陷（如ADHD）
影响场景（如课堂、集体活动）：；辅助需求（如座位安排、任务拆分）：
其他精神心理状况
状况名称：；具体情况：
（五）其他特殊健康状况
状况类型
是否存在
（□是/□否）
具体详情
感官功能异常（如视力障碍、听力障碍）
障碍类型：；辅助工具（如眼镜、助听器）：；课堂需求（如座位靠前、字幕）：________________________
罕见病/遗传病
疾病名称：；疾病影响（如学习、生活）：；特殊护理要求：________________________
近期手术/外伤恢复期
手术/外伤部位：______；恢复期：年______月前；需避免的活动：
其他特殊状况
具体状况：；注意事项：
三、健康管理与应急信息
日常健康管理要求：
（如每日服药时间、饮食特殊安排、定期健康监测等）
学校应急联系人：
班主任：________________________联系电话：________________________
校医/健康管理员：________________________联系电话：________________________
定点医疗机构信息：
常用医院名称：________________________科室：________________________
主治医生姓名：________________________联系电话：________________________
紧急情况处置优先级：
□优先联系
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