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病例讨论记录（通用模板）

一、基本信息

项目

内容

讨论主题

[例：××岁男性患者“反复胸痛3个月，加重1周”病例讨论]

讨论时间

____年____月____日____时____分至____时____分

讨论地点

[例：内科医生办公室/远程会诊中心/教学会议室]

主持人

（职称：，科室：，职务：）

记录人

（职称：，科室：____）

参与人员

（按发言顺序记录，含姓名、职称、科室，例：张××主任医师心内科；李××主治医师呼吸科；王××住院医师急诊科；刘××药师临床药学部）

患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____住院号：____入院日期：年____月____日科室：床号：____

二、讨论目的

明确患者当前诊断（如：鉴别胸痛原因，排除冠心病/肺栓塞/主动脉夹层）；

优化治疗方案（如：调整抗凝药物剂量，评估介入治疗指征）；

分析病情演变机制（如：解释患者症状加重的诱因，评估预后风险）；

总结临床经验（如：梳理类似病例诊疗流程，提升团队诊疗能力）。

三、病例汇报（由主管医师/住院医师汇报）

（一）主诉与现病史

主诉：[例：反复胸痛3个月，加重1周，伴胸闷、气短2天]

现病史：

3个月前患者无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，持续约5-10分钟，休息后可缓解，未诊治；1周前胸痛频率增加，每日发作2-3次，持续时间延长至15-20分钟，伴出汗；2天前出现活动后胸闷、气短，步行50米即需停下休息，遂来院就诊。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N60%，Hb130g/L；心肌酶谱：CK-MB25U/L（参考值0-24U/L），cTnI0.15ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置；胸部CT：未见明显肺部病变，主动脉未见夹层征象。

（二）既往史、个人史与家族史

既往史：高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日10支，未戒烟；少量饮酒，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒。

家族史：父亲患“冠心病”，于65岁时行PCI治疗；母亲体健，无遗传病及传染病史。

（三）入院后诊疗经过与当前病情

诊疗经过：入院后予“阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd”抗血小板，“阿托伐他汀20mgqn”调脂稳定斑块，“美托洛尔25mgbid”控制心率，症状稍缓解；入院第3天复查心肌酶谱：CK-MB18U/L，cTnI0.08ng/mL；预约冠状动脉CTA检查，结果提示“右冠状动脉近段狭窄70%，左回旋支中段狭窄50%”。

当前病情：患者仍偶有胸骨后不适，无明显胸痛，活动耐力较入院时改善（可步行100米），生命体征平稳，BP125/80mmHg，心率78次/分。

四、核心讨论内容（按发言顺序记录，重点标注关键观点）

（一）主持人开场

[例：张××主任医师（心内科）：今天针对×床患者的胸痛病例进行讨论，首先请李医师汇报病例，随后各位从各自专业角度分析诊断、治疗及预后，最终明确下一步方案。]

（二）参与人员发言（节选关键内容，需标注姓名、职称、科室）

李××主治医师（心内科）：

结合患者症状（胸骨后闷痛、休息后缓解）、心肌酶升高、心电图改变及冠脉CTA结果，目前考虑“冠心病不稳定型心绞痛”诊断明确。需进一步评估是否行冠脉造影检查，若狭窄＞75%可考虑PCI治疗；但患者当前症状缓解，也可选择药物保守治疗，需权衡介入风险（如造影剂肾病）与获益。

王××住院医师（急诊科）：

患者入院时需排除主动脉夹层（胸部CT已排除）、肺栓塞（D-二聚体正常，未查CTA，建议补充以彻底排除）；另外，患者吸烟史长，需警惕冠脉病变进展风险，建议加强戒烟宣教。

刘××药师（临床药学部）：

患者目前服用双联抗血小板药物，需关注出血风险（如牙龈出血、黑便）；阿托伐他汀20mgqn剂量可根据LDL-C目标值调整（冠心病患者建议LDL-C＜1.8mmol/L），若复查不达标可增至40mgqn；美托洛尔需监测心率，避免低于55次/分。

赵