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循证护理实践模式在外科护理质量管理中的应用

摘要

本文系统阐述了循证护理实践模式的核心内涵及其在外科护理质量管理中的深度融合与应用策略。EBP通过将“最佳研究证据”、“护理人员的专业技能”和“患者的价值观与意愿”三者有机结合，从根本上推动外科护理从经验主导迈向科学决策。文章详细解析了EBP的“ASK—ACQUIRE—APPRAISE—APPLY—ASSESS”五步法，并结合外科典型场景（如术后VTE预防、疼痛管理、ERAS路径）展示了其具体应用方法与效果。旨在为外科护理管理者及临床护士提供一套提升护理质量、保障患者安全、优化资源配置的科学管理框架。

第一章：范式转变——从经验护理到循证护理

传统的外科护理质量管理多依赖于制度、规范和个人或集体的临床经验。这种做法虽有一定效果，但存在决策滞后、标准不一、难以持续改进等局限。

循证护理实践是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将最佳科研证据、临床专业知识和患者的需求与价值观三者有机结合，获取临床决策依据的过程。

核心三要素：

1.最佳研究证据：来自国内外权威期刊、指南、系统评价的高质量研究成果。

2.护理人员的专业判断与经验：包括对患者个体状况的评估、临床技能和资源调配能力。

3.患者的价值观与意愿：尊重患者的个人偏好、关切和期望。

在外科护理质量管理中引入EBP模式，意味着质量控制的焦点从事后监控向事前证据引导、事中科学执行、事后循证评价的全流程精细化管理的根本性转变。

第二章：循证护理实践的实施路径——五步法模型

将EBP理念落地，需要遵循一个清晰、可操作的步骤。国际上广泛采用的模型是“5A”步骤，其流程如下图所示，形成了一个持续改进的闭环系统：

一、提出问题

目标：将一个模糊的临床问题转化为一个可回答的、结构化的循证问题。

实例：从“如何预防术后深静脉血栓？”转化为“对于接受胃肠外科大手术的老年患者，与单纯使用抗凝药物相比，联合使用间歇充气加压装置是否能更有效地降低下肢深静脉血栓的发生率？”

二、寻找证据

来源：

循证数据库：UpToDate、BMJBestPractice、CochraneLibrary（系统评价）。

指南库：美国国立指南文库（NGC）、中国临床指南文库。

中英文数据库：PubMed、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据。

策略：使用PICO模型（Population—干预对象，Intervention—干预措施，Comparison—对照措施，Outcome—结局指标）构建检索式，提高检索效率。

三、评价证据

目的：批判性地评价所获证据的真实性、重要性和适用性。

标准：

证据等级：参照牛津循证医学中心的分级标准，优先选择随机对照试验（RCT）、系统评价/Meta分析。

质量：评估研究设计是否严谨，结果是否可信。

适用性：判断该证据是否适用于本院的具体患者群体和医疗环境。

四、应用整合

将经过严格评价的最佳证据与临床专业知识、患者意愿进行整合，制定个性化的护理计划或修订科室护理常规与标准。

案例：若证据表明，对于高危患者，物理预防与药物预防联合优于单一预防。护理部可据此修订《外科术后VTE预防标准操作规程》，并要求护士在执行时向患者解释联合预防的必要性，获取配合。

五、评估效果

对应用证据后的效果进行动态评估，完成质量管理闭环。

方法：通过比较应用前后护理质量指标的变化，如术后DVT发生率、患者疼痛评分、平均住院日、患者满意度等，来评价循证实践的效果，并据此进行持续改进。

第三章：循证护理在外科质量管理中的核心应用场景

一、术后并发症的预防与管理

深静脉血栓：基于《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（2023年更新），制定并严格执行集“基础预防、物理预防、药物预防”于一体的综合预防方案，并将执行率纳入科室质控指标。

手术部位感染：根据最新证据，优化术前皮肤准备方法（如用剪毛替代剃毛）、规范术中保温、精准管理围手术期抗生素使用时间，有效降低SSI发生率。

二、加速康复外科中的循证支持

ERAS理念本身就是集大成的最佳证据合集。循证护理在其中扮演执行与验证的角色：

术前禁食：将传统禁食12小时改为术前6小时禁食、2小时禁清流质，并告知患者饮用碳水化合物饮料的好处，由护士监督执行。

术后早期活动：基于证据明确“早期”的定义（如术后6小时床上活动，24小时下床活动），并制定活动计划表，由护士指导和督促，记录执行情况。

ERAS路径中循证护理实践示例

阶段

传统护理方式

循证护理革新

证据来源与质量改善效果

术前

长时间禁食水

缩短禁饮时间，术前口服碳水化合物

多项RCT证实安全，可减轻焦虑、胰岛素抵抗

术中

常规补液

目标导向液体治疗

系统评价显示可减少心肺并发症，缩短住院日

术后

按需镇痛

预防性、多模式镇痛

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