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医院护理工作质量监督管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为全面提升医院护理工作质量，规范护理行为，保障患者安全，改善患者就医体验，促进护理学科可持续发展，依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及本院实际情况，特制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于本院所有从事临床护理工作的人员及护理管理部门。

第三条基本原则

护理工作质量监督管理遵循“以患者为中心”、“预防为主”、“客观公正”、“持续改进”的原则，坚持全员参与、全过程控制、全方位覆盖。

第二章组织架构与职责

第四条组织领导

医院成立护理质量与安全管理委员会，由分管院长任主任委员，护理部主任任副主任委员，成员包括各科室护士长、护理骨干及相关职能科室负责人。委员会负责统筹、指导和监督全院护理质量工作。

第五条护理部职责

护理部作为护理质量监督管理的常设执行机构，其主要职责包括：

（一）制定和完善全院护理质量监督管理相关制度、标准和评价指标体系。

（二）组织实施全院护理质量的日常监督、定期检查与不定期抽查。

（三）收集、分析、汇总护理质量数据，定期向护理质量与安全管理委员会汇报。

（四）组织开展护理质量改进项目，对存在的问题提出整改意见并跟踪落实。

（五）负责护理不良事件的收集、上报、分析、反馈及改进工作的指导。

（六）组织护理人员进行质量意识和相关知识、技能的培训。

第六条科室职责

各临床科室成立护理质量控制小组，由护士长任组长，成员为科室护理骨干。其主要职责包括：

（一）落实医院护理质量管理制度及护理部各项工作要求。

（二）开展本科室日常护理质量自查与自控，及时发现并纠正问题。

（三）按要求上报本科室护理质量数据及不良事件。

（四）参与本科室护理质量改进措施的制定与实施。

（五）组织科内护理人员学习质量标准，强化质量意识。

第三章监督管理内容

第七条规章制度执行情况

监督检查各项护理规章制度、操作规程、岗位职责的落实情况，重点包括交接班制度、查对制度、分级护理制度、抢救工作制度等核心制度的执行。

第八条临床护理质量

（一）基础护理：评估患者清洁、舒适、营养、排泄等基本需求的满足程度及护理措施的落实效果。

（二）专科护理：依据各专科护理指南及标准，评估专科护理措施的适宜性、规范性和有效性。

（三）危重症护理：重点监督危重症患者监护、病情观察、治疗措施执行及并发症预防等环节的质量。

（四）围手术期护理：包括术前准备、术中配合、术后护理及康复指导的连续性和规范性。

第九条护理安全管理

（一）护理不良事件：监督不良事件的主动上报率、分析整改的及时性与有效性，重点关注用药错误、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等高危风险事件。

（二）患者身份识别：严格执行查对制度，确保患者身份识别的准确性。

（三）用药安全：监督药品管理、医嘱执行、静脉输液等环节的规范性，预防用药差错。

（四）院感控制：监督手卫生、无菌技术操作、医疗废物管理、消毒隔离等制度的执行情况。

（五）设备使用安全：检查护理设备的日常维护、保养及正确使用情况。

第十条护理服务质量与患者体验

（一）服务态度：评估护理人员的沟通能力、人文关怀意识及对患者隐私的保护情况。

（二）患者沟通：检查与患者及家属沟通的及时性、有效性和满意度。

（三）健康教育：评估对患者及家属进行健康指导的内容、方法及效果。

（四）意见反馈：通过多种渠道收集患者及家属对护理服务的意见和建议，并监督整改。

第十一条护理文书书写

监督护理记录的真实性、准确性、完整性、规范性和及时性，包括体温单、护理记录单、医嘱执行单等各类护理文书。

第十二条护理人员专业素养

（一）继续教育与培训：检查护理人员参加继续教育、业务培训及考核的情况。

（二）应急处置能力：通过演练或案例分析等方式，评估护理人员应对突发事件的应急反应和处置能力。

第四章监督方式与方法

第十三条日常巡查

护理管理人员及科室质控小组对本科室或分管区域的护理工作进行常态化巡视检查，及时发现问题并现场指导改进。

第十四条定期检查

护理部每月、每季度或每半年组织全院性或专项护理质量检查，可采用现场查看、查阅资料、询问患者及医护人员等方式。

第十五条不定期抽查

针对重点环节、重点人群、重点时段或薄弱环节，开展突击性抽查，以真实反映护理质量状况。

第十六条专项督查

根据医院工作重点、上级要求或质量数据反馈，对特定领域（如护理安全、院感控制）或特定问题开展专项监督检查。

第十七条同行评议与自我评价

鼓励开展科室内、科室间的护理质量互评活动，引导护理人员进行自我质量反思与评价。

第十八条信息化监测

利用医院信息系统，对护理质量相关数据进行实时或定期采集、分析，为质量监督提供数据支持。

第十九条患者反馈

通过满意度调查、意见箱、座谈会等形式，广泛收集患者对护理服务的评价与建议，作为