医院医疗质量委员会成立方案.docxVIP

医院医疗质量委员会成立方案

一、成立背景与意义

医疗质量是医院生存与发展的生命线，是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心要素。随着医疗体制改革的不断深化及人民群众对优质医疗服务需求的日益增长，我院面临着更高的质量要求与更严峻的挑战。为进一步强化医疗质量管理，健全医院质量安全管理体系，规范医疗服务行为，持续提升医疗服务能力与患者满意度，经医院研究决定，成立医疗质量委员会（以下简称“委员会”）。

委员会的成立，旨在统筹协调全院医疗质量管理工作，构建全员参与、全程控制、持续改进的医疗质量安全管理长效机制，有效防范和化解医疗风险，推动医院向更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的方向发展。

二、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规、医疗行业标准及规范为依据，坚持以患者为中心，以问题为导向，以质量持续改进为核心，强化制度建设，优化工作流程，提升管理效能，全面保障医疗安全，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

（二）基本原则

1.统一领导，分级负责：在医院统一领导下，委员会负责全院医疗质量的宏观管理与决策，各科室、各部门分工协作，落实主体责任。

2.全员参与，全程控制：树立“人人都是质量管理者”的理念，将质量意识融入医疗服务全过程、各环节。

3.科学规范，注重实效：遵循医疗质量形成规律，运用科学的管理工具和方法，确保质量管理工作的规范性和有效性。

4.持续改进，动态调整：建立医疗质量监测、评估、反馈机制，根据运行情况和外部要求，动态调整管理策略与措施。

5.预防为主，安全第一：强化风险防范意识，重点关注医疗安全高风险环节，及时发现并消除安全隐患。

三、组织架构与主要职责

（一）委员会组成

1.主任委员：由院长担任，全面负责委员会工作。

2.副主任委员：由分管医疗、质控、护理、院感等工作的副院长担任，协助主任委员开展工作。

3.委员：由医务部、质控部、护理部、院感科、药学部、检验科、放射科、病理科、手术室、急诊科、各临床科室主任/副主任、质控小组组长及相关职能科室负责人组成。

4.秘书：由质控部主任兼任，负责委员会的日常事务、会议组织、资料整理、信息传达等工作。

（二）主要职责

1.制度建设：组织制定和完善医院医疗质量管理相关的规章制度、标准规范和操作流程，并监督其执行。

2.规划制定：审议医院医疗质量发展规划、年度质量目标及工作计划。

3.监督检查：组织对全院医疗质量与安全管理工作的监督、检查和考核，评估质量目标的完成情况。

4.分析评估：定期收集、分析医疗质量数据和不良事件信息，组织开展医疗质量安全形势分析，提出改进意见和建议。

5.持续改进：针对医疗质量薄弱环节和存在的问题，组织开展专项整治和质量改进项目，推动医疗质量持续提升。

6.教育培训：组织开展全院性的医疗质量与安全教育培训，提高全员质量安全意识和管理能力。

7.技术支持：推广应用先进的质量管理工具和方法，为科室质量改进提供技术指导和支持。

8.协调沟通：协调解决医疗质量管理工作中跨部门、跨科室的重大问题。

9.上报反馈：向医院管理层汇报医疗质量管理工作情况，并向各科室反馈监督检查结果。

四、工作机制与议事规则

（一）会议制度

1.定期会议：委员会每季度至少召开一次全体委员会议，特殊情况可临时召开。

2.会议内容：审议工作计划、听取工作汇报、分析质量数据、讨论重大质量问题、研究改进措施、审议相关制度文件等。

3.会议召集：会议由主任委员或其委托的副主任委员召集，秘书负责提前通知各位委员，并准备相关会议材料。

4.决议形成：委员应按时参会，认真履行职责，对议题充分发表意见。会议决议采取民主集中制原则，经多数委员同意后生效。

（二）日常工作机制

1.委员会的日常工作由秘书单位（质控部）牵头组织实施，各委员所在科室及相关职能部门应积极配合。

2.建立医疗质量信息通报制度，定期向委员会及全院通报医疗质量指标、不良事件、检查结果等信息。

3.各委员应积极收集本科室、本领域的质量信息，及时向委员会反映质量问题和改进建议。

（三）专题工作小组

根据工作需要，委员会可临时成立专项工作小组，针对特定质量问题或改进项目开展深入调研、分析和推动工作。专项工作小组在委员会领导下开展工作，任务完成后自动解散。

五、工作计划与重点任务

（一）初期阶段（成立后3个月内）

1.完善委员会章程及各项工作制度，明确各委员职责分工。

2.梳理现有医疗质量管理体系，评估现状，找出存在的主要问题与薄弱环节。

3.制定医院年度医疗质量与安全工作目标、计划及实施方案。

4.建立健全医疗质量指标监测体系，明确数据收集、分析和上报流程。

（二）中期阶段（成立后3-12个月）

1.组织开展医