高压氧病历书写规范.docx

高压氧病历书写规范

一、患者基本信息

患者基本信息需完整、准确，确保病历的可追溯性与唯一性。具体内容包括：

1.身份信息：姓名（与身份证一致）、性别、年龄（精确到年月日）、民族、婚姻状况、职业（注明接触有毒有害物质史，如一氧化碳作业、潜水作业等）、联系方式（至少记录2个有效联系人及电话，避免使用虚拟号码）。

2.就诊信息：门诊号/住院号（医院唯一标识编码）、首次就诊日期、高压氧治疗开始日期、治疗次数（第X次治疗）、是否为多学科联合治疗（标注参与科室及医师姓名）。

3.来源标识：区分急诊、门诊、住院患者（住院患者需注明所在科室、床号）；外院转诊患者需记录转诊医院名称、转诊