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残根的病历书写范文

患者姓名：李××性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：左下后牙残根伴咬合不适1月余。

现病史：患者自述1月前发现左下后牙（具体牙位未明确）牙体逐渐缺损，进食时偶有食物嵌塞，未予重视。近2周缺损加重，仅存龈上残根，咬合时残根尖端与对颌牙接触引发疼痛，程度为钝痛，无放射，停止咬合后疼痛约1-2分钟缓解，无自发痛、夜间痛及冷热刺激痛。曾自行服用甲硝唑（0.2g/次，3次/日）3天，咬合痛稍减轻，但未完全消失。近3日自觉残根边缘锐利，反复摩擦左侧颊黏膜，导致局部灼痛，影响进食。今日为求系统治疗来诊。自发病以来，无发热、面部肿胀，无张口受限，饮食、睡眠及二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；预防接种史随社会常规；否认药物（含青霉素、头孢类）及食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；吸烟史10年，约5支/日；偶饮酒（白酒，约50ml/次，每月1-2次）；口腔卫生习惯：每日早晚刷牙，使用普通牙刷及含氟牙膏，未使用牙线或间隙刷；饮食习惯：喜食甜食及坚果类食物，无夜磨牙及紧咬牙习惯。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史（如遗传性牙周病、牙体发育不全等）；兄弟姐妹无类似口腔疾病史。

口腔检查：

1.颌面部：双侧面部对称，无肿胀、畸形及压痛；颞下颌关节区无弹响、压痛，张口度约40mm（3指），张口型“↓”，无偏斜。

2.口腔软组织：唇、颊黏膜色泽正常，左侧颊黏膜近左下后牙区可见1处约0.5cm×0.3cm充血糜烂面，边界清晰，表面无渗出；牙龈：全口牙龈色粉红，左下6（根据后续X线确认）龈缘暗红，龈乳头圆钝，探诊出血（+），无溢脓；余牙龈探诊出血（-）；口腔卫生状况：牙面可见少量软垢，牙石（+），以左下后牙区为著；舌体活动自如，无震颤及溃疡；唾液分泌量及性状正常。

3.牙体及咬合：

-左下6：残根，仅存近中颊根及远中根部分，龈上残留高度约2mm，边缘锐利呈刃状；无探痛（探针无法进入根管）；叩诊（±）（轻叩无不适，中等力度叩击时感酸胀）；松动度I度（颊舌向松动≤1mm）；无异味；牙龈附着水平：近中探诊深度（PD）4mm，远中PD3mm，颊侧PD3mm，舌侧PD4mm，根分叉区未探及病变；

-左下5：牙冠完整，无龋坏，探（-），叩（-），松（-）；

-左下7：牙冠完整，无龋坏，探（-），叩（-），松（-）；

-对颌左上6：牙冠完整，颌面可见生理性磨耗，无充填物及龋坏，叩（-），松（-）；

-余牙：全口牙列齐，17-27、37-47存在不同程度磨耗（以颌面及切缘为主），未见明显龋损及充填物；36、46可见浅龋（探诊质软，未达牙本质深层）。

4.牙周：全口牙周探诊深度（PD）：前牙区PD2-3mm，后牙区PD2-4mm（左下6除外）；临床附着丧失（CAL）：前牙区0-1mm，后牙区0-2mm（左下6近中CAL2mm，远中CAL1mm）；牙石指数（CI）：1度（软垢覆盖面积≤1/3牙面，牙石存在但量少）；牙龈指数（GI）：左下6区2度（牙龈充血，探诊出血），余区1度（牙龈轻度充血）。

辅助检查：

1.全口曲面断层片（2024年3月15日）：左下6牙根呈“分离状”（近中颊根、远中根影像清晰），根长约14mm（近中颊根）、13mm（远中根），根尖1/3可见类圆形低密度影（直径约3mm），边界清晰，周围可见薄层高密度骨白线；牙周膜间隙增宽（约0.3mm，正常≤0.2mm）；牙槽骨水平吸收至根中1/3（剩余骨高度约7mm）；根面未见明显吸收；邻牙左下5、7牙根形态正常，根尖周未见异常密度影；全口牙槽骨高度：前牙区牙槽嵴顶位于釉牙骨质界（CEJ）下1-2mm，后牙区位于CEJ下2-3mm（左下6区位于CEJ下4mm）；全口牙石呈散在点状高密度影，以下前牙舌侧及左下后牙区为著。

2.血常规（2024年3月15日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常50-70%），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数220×10?/L（正常125-350×10?/L），未见异常。

3.凝血功能（2024年3月15日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常25-35秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4g/L），未见异常。

诊断：

1.左下6残根（牙体缺损至龈下2mm，仅存牙根）；

2.左下6慢性根尖