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肠内与肠外营养治疗指南

一、适应症与禁忌症

肠内营养适用于胃肠道功能部分或完全保留，且能安全经口或管饲摄入营养的患者。核心适应症包括：术后早期（无肠梗阻且胃肠功能恢复）、短肠综合征代偿期（残留小肠100cm）、炎性肠病缓解期、神经肌肉疾病导致吞咽障碍（如脑卒中后）、恶性肿瘤放化疗期间（无严重黏膜炎）、慢性消耗性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病非终末期）等。

禁忌症需严格把握：完全性机械性肠梗阻（经保守治疗48小时未缓解）、严重腹腔感染（如未控制的腹腔脓肿）、肠缺血或肠坏死（需手术干预）、严重腹泻（每日5次稀水便且经药物无法控制）、胃潴留持续500ml/24h（经促胃肠动力药无效）、高流量肠瘘（500ml/d）且未行瘘口控制。

二、实施流程与关键技术

1.胃肠道功能评估：启动EN前需通过临床指标与辅助检查综合判断。临床指标包括肠鸣音（≥2次/分钟）、排便/排气（术后患者需恢复肛门排气）、胃残余量（GRV，鼻胃管喂养时每4-6小时监测，GRV200ml可继续喂养，200-500ml减慢速度，500ml暂停并评估）。辅助检查可选腹部平片（排除肠梗阻）、超声（评估胃排空）或呼气试验（检测乳糖不耐受）。

2.制剂选择：需根据患者消化吸收能力、疾病类型调整。

-整蛋白型（标准配方）：适用于胃肠功能正常或轻度障碍者（如术后恢复期），含完整蛋白质（15-20%供能）、长链甘油三酯（30-40%供能）、复杂碳水化合物（40-50%供能），渗透压280-320mOsm/L。

-短肽型（预消化配方）：适用于轻中度消化吸收障碍（如短肠综合征代偿期、炎性肠病缓解期），含短肽（占蛋白质80%以上）、中长链甘油三酯（MCT占20-30%），渗透压300-450mOsm/L。

-要素型（化学组成明确配方）：适用于严重消化吸收障碍（如重症胰腺炎恢复期、放射性肠炎急性期），含游离氨基酸、单糖、短链脂肪酸，渗透压400-600mOsm/L（需稀释后使用）。

-疾病特异性配方：糖尿病型（低GI碳水化合物，添加膳食纤维）、肾病型（低蛋白，补充必需氨基酸）、肝病型（支链氨基酸占40-50%）、肺病型（高脂肪低碳水化合物，呼吸商0.7）。

3.喂养途径选择：需结合喂养时间、误吸风险、胃功能状态综合决策。

-口服：优先选择，适用于能经口摄入但不足目标量60%者（如肿瘤患者放化疗期间食欲减退）。

-鼻胃管（NGT）：短期喂养（4周），适用于胃动力正常、误吸风险低者（如脑卒中后吞咽障碍急性期）。

-鼻空肠管（NJT）：短期喂养（4周），适用于胃动力障碍（如糖尿病胃轻瘫）或误吸高风险者（如意识障碍、反复呕吐）。

-胃造瘘（PEG/PEJ）：长期喂养（4周），胃功能正常者选经皮内镜胃造瘘（PEG）；胃动力障碍或误吸高风险者选经皮内镜空肠造瘘（PEJ）。

-手术造瘘（如空肠造瘘术）：适用于无法经内镜置管（如腹腔广泛粘连）的长期喂养患者。

4.输注方式与剂量递增：起始阶段需低浓度、低速度，逐步过渡至目标量。

-初始阶段（第1-2天）：浓度50%（如标准配方稀释至1kcal/ml），速度20-40ml/h（持续泵注）或50-100ml/次（分次推注，每日4-6次），目标量为20-30ml/kg/d（约500-800kcal/d）。

-递增阶段（第3-5天）：每日增加浓度5-10%或速度10-20ml/h，直至达到全浓度（1.5-2.0kcal/ml）、全速度（80-120ml/h），目标量为25-30kcal/kg/d（蛋白质0.8-1.5g/kg/d，其中50%为优质蛋白）。

-特殊调整：严重营养不良（BMI18.5或体重下降10%）患者需“低剂量启动，缓慢递增”（初始量为目标量的50%，5-7天内达到目标），避免再喂养综合征（监测血磷、血钾、血镁，低于正常时提前补充）。

三、并发症预防与处理

1.胃肠道并发症：

-腹泻（最常见，发生率15-30%）：原因包括制剂渗透压高（要素型多见）、输注速度过快、乳糖不耐受（含乳糖配方）、菌群失调（长期使用广谱抗生素）。处理：暂停喂养30分钟，评估粪便性状（水样便需送检常规+培养）；调整制剂（换用无乳糖或低渗透压配方），减慢速度（泵注速度≤80ml/h）；补充益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌），严重者加用洛哌丁胺（1-2mg/次，每日≤8mg）。

-腹胀/胃潴留：原因包括胃动力不足（如糖尿病、术后）、输注过量（超过胃排空能力）。处理：暂停喂养，听诊肠鸣音，行腹部平片排除肠梗阻；使用促胃肠动力药（莫沙必利5mgtid或红霉素3mg/kg