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骨科护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“外伤致右下肢疼痛、活动受限2小时”入院。患者于2小时前不慎从约2米高处坠落，右下肢先着地，当即感右下肢剧烈疼痛，无法站立及行走，局部迅速肿胀。由家属急送我院就诊，急诊行X线检查提示“右股骨干骨折”，以“右股骨干骨折”收住我科。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物及食物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。右下肢肿胀明显，畸形，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右足背动脉搏动可触及，肢端血运、感觉及运动可。

二、护理评估

（一）身体状况评估

1.局部评估

右股骨干骨折处肿胀明显，有瘀斑，局部皮肤温度稍高。骨折部位压痛剧烈，轴向叩击痛阳性。肢体短缩、成角畸形，存在异常活动。

检查发现右下肢肌肉因疼痛而出现不同程度的紧张，关节活动受限。尤其是膝关节和髋关节，由于骨折的影响，主动和被动活动均引起患者明显疼痛。

2.全身评估

患者生命体征基本平稳，但因疼痛和紧张，情绪略显焦虑。心肺听诊未闻及明显异常，腹部平软，无压痛及反跳痛。

评估患者的营养状况，发现患者体型适中，但近期因受伤可能影响食欲，需关注其营养摄入情况。

神经系统检查显示，右下肢感觉功能正常，足趾的运动和感觉无明显异常，提示目前无神经损伤的表现。

（二）心理社会状况评估

患者对突然发生的骨折感到非常担忧，担心骨折的治疗效果和预后，害怕会遗留残疾影响日后的生活和工作。患者家属对疾病相关知识了解较少，缺乏护理经验，在照顾患者过程中也表现出焦虑和无助。

（三）辅助检查评估

1.X线检查：右股骨干正侧位X线片清晰显示右股骨干中段骨折，骨折线呈斜形，断端有轻度移位。

2.CT检查：进一步明确骨折的细节，包括骨折块的大小、位置及骨折的粉碎程度，为手术方案的制定提供重要依据。

3.实验室检查：血常规显示白细胞计数轻度升高，考虑与创伤应激有关；血红蛋白及血小板计数正常。凝血功能、肝肾功能、电解质等检查结果均在正常范围内。

三、护理诊断

1.疼痛：与骨折断端刺激周围组织、手术创伤有关。

依据：患者自述右下肢疼痛剧烈，疼痛评分7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），查体骨折部位压痛明显。

2.有失用综合征的危险：与骨折后肢体活动受限、长期卧床有关。

依据：右股骨干骨折，患者需长时间保持患肢制动，可能导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

3.焦虑：与担心骨折预后、对疾病知识缺乏了解有关。

依据：患者表现出情绪紧张、烦躁，反复询问骨折的治疗效果和恢复时间。

4.躯体移动障碍：与骨折、牵引或石膏固定限制活动有关。

依据：患者右下肢不能自主移动，需他人协助更换体位。

5.潜在并发症：感染、深静脉血栓形成、脂肪栓塞综合征等。

依据：骨折部位开放性损伤或手术切口有感染的风险；长期卧床导致下肢静脉血流缓慢，增加深静脉血栓形成的可能性；骨折处骨髓腔内脂肪滴可能进入血液循环引起脂肪栓塞综合征。

四、护理目标

1.患者疼痛在3天内得到有效缓解，疼痛评分降至3分以下。

2.患者住院期间未发生失用综合征，肌肉力量和关节活动度基本恢复正常。

3.患者焦虑情绪在1周内明显减轻，能积极配合治疗和护理。

4.患者在卧床期间能借助辅助工具进行适当的躯体移动，提高生活自理能力。

5.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，准确记录疼痛评分，为调整止痛方案提供依据。

2.采取舒适的体位，将患肢抬高，略高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

3.遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药。注意观察药物的疗效和不良反应，如有无恶心、呕吐、呼吸抑制等。

4.采用物理止痛方法，如局部冷敷（伤后2448小时内），可减轻局部充血和肿胀，缓解疼痛；48小时后可改为热敷，促进血液循环，加速瘀血吸收。

5.与患者进行沟通，采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

（二）预防失用综合征的护理

1.指导患者进行早期的康复锻炼。在骨折固定稳定的情况下，术后第1天即可开始进行股四头肌等长收缩训练，即患者平卧，伸直膝关节，用力收缩大腿前方肌肉，持续510秒后放松，每组1015次，每天进行34组。

2.协助患者进行关节活动度训练。在医护人员的帮助下，被动活动膝关节和髋关节，每个关节活动510次，每天23次，逐渐增加活动范围和强度。

3.随着骨折愈合情况的好转，指导患者进