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膝关节置换病历模板

患者姓名：王XX性别：女年龄：68岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：退休教师住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年8月15日记录日期：2023年8月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

双膝关节疼痛伴活动受限10年，右膝加重6个月。

二、现病史

患者10年前无明显诱因出现双膝关节隐痛，以久站、上下楼梯及天气变化时为著，休息后可缓解，未予重视。此后症状逐渐加重，5年前开始出现行走时疼痛，曾于外院就诊，诊断为“双膝骨关节炎”，予口服“塞来昔布胶囊（0.2gbid）”、“硫酸氨基葡萄糖胶囊（0.5gtid）”治疗，症状部分缓解，但仍需间断服药。近3年疼痛频率增加，静息时偶感酸胀，左膝可通过减少活动控制症状，右膝疼痛呈进行性加重，6个月前无诱因出现右膝关节肿胀，夜间痛醒3-4次/周，行走距离缩短至约200米即需休息，伴关节僵硬（晨僵约30分钟），自行增加塞来昔布至0.2gtid，效果不佳。2个月前于社区医院行右膝关节腔注射玻璃酸钠（2ml/次，共3次），肿胀稍减轻，但疼痛无明显缓解。近1个月出现右膝“打软腿”现象（2-3次/周），无关节交锁、弹响，无发热、皮疹、晨僵超过1小时等表现。为求进一步治疗，今至我院门诊，查右膝正侧位X线示“右膝关节间隙内侧明显狭窄（内侧间隙约1mm，外侧间隙约3mm），胫骨平台内侧骨赘形成，髁间嵴增生，股骨内侧髁软骨下骨硬化”，门诊以“右膝重度骨关节炎”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，大小便无异常，体重无明显变化。

三、既往史

高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史5年，饮食控制+口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史；2015年因“胆囊结石”于外院行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区居住史；否认烟酒嗜好；职业为教师，长期站立授课（30年），已退休10年；日常活动以室内操、慢走为主，近半年因右膝疼痛活动量明显减少；否认毒物、射线接触史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，孕2产2，均为顺产。

五、家族史

父母已故（父亲死于脑出血，母亲死于肺癌），否认家族性遗传病及风湿免疫性疾病史；育有2子，体健。

六、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP135/80mmHgBMI26.3kg/m2

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；右上腹可见陈旧性手术瘢痕（长约3cm），愈合良好。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；左膝关节无肿胀，皮温正常，髌骨研磨试验（±），浮髌试验（-），麦氏征（-），侧方应力试验（-），活动度：0°（伸）-110°（屈）；右膝关节肿胀（周径：髌上10cm处38cm，健侧34cm），皮肤无发红，皮温稍高（较对侧高0.5℃），髌周压痛（+），内侧关节间隙压痛（++），髌骨研磨试验（+），浮髌试验（+）（波动感阳性），侧方应力试验（内侧应力试验+3°松弛），活动度：10°（伸）-90°（屈）（主动），5°（伸）-100°（屈）（被动）；双下肢无静脉曲张，足背动脉搏动对称（双侧+2级），末梢血运及感觉正常。

七、辅助检查

2023年8月12日（我院门诊）：

-右膝正侧位X线：右膝关节间隙内侧明显狭窄（内侧间隙约1mm，外侧间隙约3mm），胫骨平台内侧骨赘形成（最大约5mm×3mm），髁间嵴增生（高度约4mm），股骨内侧髁软骨下骨硬化（面积约2cm×1.5cm），髌骨上下缘骨赘形成；左膝X线：关节间隙对称（约2mm），轻度骨赘形成。

-血常规：WBC6.8×10?/L，N65.2%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。

-生化：ALT25U/L，AST22U/L，Cr78μmol/L，GLU6.2mmol/L（空腹），UA32